超声辅助下闭合复位克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

杨清雅 徐志斌 王进

肱骨髁上骨折在儿童骨折中比较常见，主要是由于患儿高处坠落、摔倒、发生交通事故等导致，多发生于5 ～12 岁儿童[1-2]，根据暴力和骨折移位的方向分为伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%。在1959 年Gartland 针对伸直型肱骨髁上骨折进行分型，根据骨折移位程度将骨折分为3 型，以便进一步指导临床治疗。目前一般对Gartland Ⅰ型给予石膏固定保守治疗，对于Gartland Ⅱ、Ⅲ型行手术治疗是目前的主流治疗方式。以往临床上对于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折常采用切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，但效果不够理想，手术的创伤性较大，恢复慢，术后容易出现肘关节功能障碍；目前主流是急诊闭合复位C 臂透视下克氏针内固定术[3-4]，此方法创伤较小，由于不切开显露尺神经，尤其在内侧穿针是容易损伤尺神经，笔者2014 年10 月—2018 年10 月采用超声辅助下闭合复位克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折48 例，效果满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48 例患者，经术前肘关节X 线片及CT 检查证实为肱骨髁上骨折，男性20 例，女性28 例，年龄3 ～12 岁，平均（7.6±1.5）岁。左侧26 例，右侧22 例。致伤原因：交通事故8 例，高处坠落伤17 例，行走摔倒23 例。所有病例均为闭合性骨折。

1.2 研究方法

所有患儿麻醉成功后取仰卧位，患肢放在床旁侧台，常规消毒铺巾后行骨折牵引复位，动作轻柔，避免暴力复位对血管神经的损伤。在超声影像引导下，观察骨折端复位情况，确认复位完成后，屈肘 90°后极度外旋，行外侧穿针。外侧穿针完成后，将肘关节稍伸直，前臂处于中立位，屈肘20°～30°，将探头纵向放置于鹰嘴和内上髁连线的平面上，紧贴内上髁骨面，此时可以在尺神经沟位置探测到尺神经，尺神经在超声下表现为椭圆形低回声信号，然后将克氏针刺入肱骨内上髁骨皮质，在超声探测下确定进针点位置，确定没有损伤尺神经后钻入克氏针。在超声辅助下如果外侧穿针不顺利，可尝试先行内侧穿针固定，一般内侧穿针后，骨折断端相对比较稳定。克氏针钻入后，超声再次探测克氏针及尺神经的位置，探查在内上髁附近尺神经的位置和固定针的关系，确定无被固定针损伤，随后无菌敷料包扎固定，上肢石膏托固定，肘关节固定于屈曲48°～60°位置，手术结束。

1.3 观察指标

术后给予心电监测、吸氧、补液治疗，术后观察末梢血运，观察患儿手指感觉及运动功能。术后肘关节用石膏固定3 ～4 周，3 ～4 周后在门诊取出石膏，一般6 周后拔出克氏针。术后第2 天开始进行手指功能锻炼，拆除石膏后开始肘关节功能锻炼。如有肘关节屈伸受限者则行康复训练，术后观察有无神经损伤，统计骨折愈合时间，术后并发症的发生率。

2 结果

本组48 例患者均获得6 ～12 月随访，平均随访时间8 个月，所有患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染及神经损伤症状，术后1 个月、3 个月、6 个月复查肘关节X 线片，见骨折均对位对线良好，固定坚强。48 例患者骨折均获得愈合，愈合时间为10 ～24 周，平均12.8 周。均无断钉及骨折不愈合及创伤性关节炎等并发症发生，效果满意。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折主要是由于患儿高处坠落、摔倒、发生交通事故等导致，早期治疗一般是切开复位克氏针固定术，开放手术创伤大，恢复慢，术后并发症的发生率较高。有学者指出[5-6]，对于儿童肱骨髁上骨折采用闭合复位克氏针内固定治疗具有创伤小、恢复快，术后功能障碍等并发症少、骨折愈合快等优势。但是闭合复位术中需要不断透视，监测骨折复位情况及克氏针的位置，少则十几次，多则三四十次，短时间内多次透视对患儿身体损害比较严重，同时闭合复位存在神经损伤风险[7]。

在目前的研究中发现，内侧穿针时有2%～5%损伤尺神经的可能[8-9]，同时并未见相关研究表明外侧穿针固定方式能完全避免尺神经损伤，大多数的尺神经损伤后多为一过性的，一般在6月内都可恢复。有学者认为这可能与周围软组织对尺神经的绞窄作用有关系[10-11]。笔者认为尺神经损伤与尺神经的卡压或者肘管周围组织对尺神经的绞窄作用关系不大，尺神经损伤可能与直接的针刺伤有关系。国内学者[12]认为透视下钻入克氏针时，尺神经损伤可能与直接的克氏针穿刺伤有关系，我们更认同该观点。本研究中超声监测下没有引起邻近软组织对尺神经的绞窄作用，并保证了克氏针不会直接损伤尺神经，术中、术后均没有发生神经损伤情况。

总之，在超声辅助下闭合复位克氏针固定儿童肱骨髁上骨折，超声可准确显示骨折复位情况及尺神经位置，引导穿针，可有效避免尺神经损伤，提高穿针的安全性，临床效果满意。