医学伦理教育体系的现状和启示——以芝加哥大学为例

赵宇亮,付 平,程春燕,程南生

(1 四川大学华西医院肾脏内科，四川 成都 610041，dr.zhaoyuliang@gmail.com；2 芝加哥大学MacLean临床伦理中心，芝加哥 60615；3 四川大学华西临床医学院毕业后培训部，四川 成都 610041；4 四川大学华西医院院长办公室，四川 成都 610041；5 四川大学华西医院胆道外科，四川 成都 610041)

医学伦理是医学人文的重要组成部分。在“生物-心理-社会”医学模式下，良好的医学伦理修养是医务人员提供人本主义服务的先决条件[1]。尽管国内医学院校均开设有医学伦理课程，但仍须承认长期以来存在“重临床知识、轻人文教育”的客观现实，医学伦理教育面临着深度广度欠缺、体系性差、师资欠缺等挑战[2]。芝加哥大学MacLean中心成立于1983年，是全球最为著名、历史最悠久的临床伦理研究的学术机构之一。作为芝加哥大学医学院伦理教育体系的核心，MacLean中心旨在通过开展临床伦理学研究、培训医学理论学者、提供伦理决策咨询等方式促进医疗服务水平的提升[3]。本文将对芝加哥大学医学伦理教育体系进行介绍，并浅析其对我国医学伦理教育的启示意义。

1 芝加哥大学医学伦理教育体系现状

1.1 医学院伦理教育

课程设置方面：既往有学者对我国医学伦理本科课程设置进行了探讨[4]，医学伦理学教育固然没有固定的、适合所有院校和师生的模式，但客观上仍存在一个趋势和共识。医学伦理学课程的进化一般分为四个阶段：没有开设；哲学课；临床医生和医学人文专任教师共同授课；多学科教师队伍，所有教师均接受过伦理学培训，以讲座、小组讨论、科研项目等方式整合。芝加哥大学医学院已经位于第四个阶段。芝加哥大学医学人文课程贯穿于1～4年级所有阶段，其中医学伦理课程开设在第一学年，每周3个课时。虽然该课程受众为低年级医学生，但其内容既立足于临床场景(如知情同意、隐私保护、临终关怀与安乐死、医患关系、生殖伦理、儿科及新生儿伦理、遗传伦理、器官移植等)，又升华到一定思辨高度(如生命质量与无效医疗、医疗决策伦理、伦理推理与方法学、伦理科研等)。

教学形式方面：教学形式以讲座、小组学习、自主学习和科研项目等方式为主，在横向和纵向上实现整合。在教学时间安排方面，课堂教学及案例展示占54.5%，小组讨论占45.5%。课堂教学旨在讲授理论知识、提供临床背景；在随后的案例展示中会邀请患者或者患者家属作为嘉宾，现场分享特定场景下的体会和感受，并和学生深入交流互动。在小组讨论中，学生需提前准备，以10人为1个小组继续讨论发言，确保每名学生都有表达观点的机会；小组讨论结果会形成文字记录并最终上交。例如，学习器官移植伦理时，作为任课老师的外科医生首先针对美国器官移植的现状、器官捐献的来源和分配体系、移植配型的原则、面临的困难与挑战等内容进行演讲;随后会邀请一名肝移植患者到现场互动，分享在治疗过程中所遭遇的伦理方面问题；最后所有学生进入小教室分小组讨论，撰写小结意见。经过一年的学习，学生需要在导师协助下开展一项伦理科研课题，最终形成研究论文或调查报告。

教学师资方面：目前芝加哥大学的医学伦理学教学团队由19名教师组成，其中包括高年级医学生作为教学助理，教学团队与学生的比例约为1∶3；所有团队成员均接受医学伦理培训后方能上岗任教。出于临床专业性的考虑，每次课程按照主题由相应科室或者相应案例的主管医生担任教师，作为嘉宾的患者也由该次任课教师负责邀请协调。小组讨论时，会由1名高年级医学生作为教学助理引导讨论，1名住院医生作为观察员提供必要的临床背景知识解答并评价小组的讨论表现。

1.2 住院医生伦理教育

课程设置方面：住院医生培训是医学生毕业后走向独立执业的必经阶段，培训周期长达数年。鉴于临床一线工作的特殊性，芝加哥大学医学中心的住院医生除了必须参加一定量的伦理相关讲座外，其医学伦理教育主要在日常的临床伦理实践和每周一次的伦理病案讨论中完成。

教学形式方面：每周三中午，芝加哥大学医学中心会在大礼堂举行医学伦理系列讲座，例如2019年的主题是“医疗质量和医疗花费”。住院医生参加可以获取一定的教育学分。国内医院的伦理委员会一般是负责审核科研项目的行政机构，而芝加哥大学医学中心则成立有专门针对临床事务的“临床伦理委员会”。该委员会每周三下午定期举行临床伦理病案讨论。讨论中，住院医生需要对于患者的临床病情、社会心理学背景、伦理困境等方面进行介绍，并提出需要咨询的伦理难点。随后，住院医生将对各委员的发言进行记录，并归纳总结，最终向上级医师汇报。除每周一次的伦理病案讨论外，“临床伦理委员会”还提供独特的24小时全勤的“伦理会诊”服务，住院医生可以申请担任该委员会轮值咨询员。值班当天，住院医生需要详细记录提出“伦理会诊”的病案并提出初步的伦理建议，必要时请委员会讨论。此外，临床工作中展现出的伦理素养也是住院医生评价体系中的重要内容。住院医生结束某一个科室的轮转时，上级指导医师都需要按照评分量表评价其医学伦理素养，并计入该生学习档案和考核成绩。

教学师资方面：医学伦理系列讲座的讲者多是前来芝加哥大学参加学术活动的知名专家学者。虽然讲座并非专门为住院医生开设的，但住院医生仍可充分利用这个平台参与学习。临床伦理委员会成员则涵盖临床医生、护士、律师、哲学家、心理学家、社会工作者、牧师等。住院医生参与伦理病案讨论、伦理值班的过程也是与不同领域专家进行交流、学习借鉴的过程。

1.3 继续医学伦理教育

课程设置方面：芝加哥大学临床伦理fellowship培训始于1981年，为医疗工作者和研究人员提供培训课程和学术指导。学员达到相应要求后则授予其临床伦理fellowship称号。MacLean中心强调跨领域合作，临床伦理培训不仅针对医生和护士，同时也向社会学、法律学、哲学等领域的研究者开放。和以临床进修为目的的继续医学教育项目不同，芝加哥大学MacLean中心在医学伦理领域进行了继续医学教育的开创性尝试，是一个由兴趣自我驱动的“进修”项目。截至2019年，MacLean中心已培训了全球各地超过410名伦理学fellow，其中很多人已经成为美国、加拿大、欧盟、中国等地的临床伦理项目负责人。

教学形式方面：MacLean中心的临床伦理fellowship培训分为暑期集训和日常课程两个阶段。暑期集训每天集中开设讲座和组织讨论。讲座专题设置类似于芝加哥大学医学院的伦理课程，但更为细分深入，侧重于伦理研究的前沿进展。在日常课程阶段，伦理学员每周需要参加1天现场课程，平时按教学安排自行学习相关材料，并根据本人兴趣完成一项伦理课题参加毕业答辩。伦理学员可自由参加伦理讲座、伦理病案讨论等环节。此外，MacLean中心于每年11月举行MacLean临床伦理学术会议，邀请往届fellow和全球范围内的伦理研究学者参会分享其研究进展，是临床伦理领域著名的会议之一。

教学师资方面：由于医学伦理研究领域涉及面广、异质性大，MacLean中心的专任教师并不多，而是充分挖掘医学伦理相关领域的专家担任客座研究员，涵盖医学、哲学、法学、历史等多个学科。客座研究员长期工作在各自岗位的第一线，同时又保持着医学伦理的哲学思辨，对伦理困境不同角度的观察是其伦理研究的源头活水。客座研究员是医学伦理研究理论和实践创新的关键群体，也是医学伦理继续教育的主要师资来源；同时，MacLean中心毕业的伦理学员也同时成为其客座研究员，使教学师资得以逐年扩充。

2 对我国医学伦理教育的启示

2.1 教学目的

医学伦理教育的目的是调整医疗实践中人和人的关系，使之符合道德准则，促进医学事业健康发展[5]。我们可以看到，芝加哥大学医学伦理教育的很多章节，譬如生命质量、无效医疗、医疗决策伦理、伦理推理等，并不是传统意义上伦理实务的范畴，对于这些领域的关注体现出一种更加纯粹的人性反思，有助于使医学生站在更好的维度看待临床工作。

2.2 教学层次

目前我国医学伦理教育主要集中在本科阶段，在住院医生规范化培训过程中并未受到充分重视，而在继续教育板块则缺乏实质性内容[6]。医学生/医务人员在不同的教育阶段拥有不同的知识构成和人生经历，对于医学伦理的感知也会有所不同，不可能一蹴而就。更重要的是，医学伦理学和科学技术进步密切相关，辅助生殖技术、基因编辑等学科前沿领域已经衍生出一系列全新的伦理问题[7-8]。医学伦理也如同医学知识一样需要不断更新、终身学习[9]，因此，有必要考虑将医学伦理从一门独立的本科课程扩展成涵盖毕业后教育，甚至继续医学教育的多层次立体教学体系。目前，国内已有学者建议通过完善教学大纲、精选教学内容、优化课程设置、建设师资队伍等手段，加强住院医生培训期间的医学伦理教育[10]，并制定分阶段的培训目标和考核评价体系[11]。在毕业后医学伦理教育实施开展后，可进一步探索符合我国国情的医学伦理继续教育方案。对于有条件的医学院校，可以尝试公开开设类似于MacLean中心的伦理培训项目，并通过授予继续教育学分整合现入行的继续医学教育体系，为全国医疗从业人员提供更为多元的教育选项。

2.3 教学模式

课堂教学固然是理论学习的主要形式，以学生为中心实践则是运用和检验理论的必要手段。临床知识如此，医学伦理知识亦然。从芝加哥大学的经验中，我们可以看到与患者互动、小组讨论、伦理科研课题、伦理会诊、fellowship培训等多种建立在学生主观能动性上的培养模式，从而构建起立体的伦理教育体系。在教学体系设计的过程中，不必拘泥于课堂教学的形式，充分利用各种潜在的教学资源，采取案例教学、翻转课堂、PBL或TBL讨论、科研课题等多种模式，最终达到教学目的。

2.4 教学师资

医学伦理学涵盖面广，仅靠专任的伦理学教师必然无法很好地掌握各个领域的前沿进展。要打造强大的医学伦理学师资队伍，必须依赖其他领域的专家学者“客串”。正如芝加哥大学的做法，专任的伦理学教师起到课程总体设计、牵线搭台的作用，各个章节的主体内容则是由熟悉领域前沿动态的专家学者完成。一方面，只有建立起学科交叉的客座教师队伍，让源头活水流进课堂，才能使学生的伦理思维与时俱进；另一方面，当临床专家客串伦理教师时，由于其本身在培训背景中缺乏伦理学基本功，对学生伦理推理等方面能力的培养难免力不从心。因此，在兼任伦理教师上岗前，有必要对其进行必要的伦理学培训，使之同时具备抽象的哲学思维和具象的临床表述，从而避免站在纯临床的角度把医学伦理学课讲成医生的自我保护课[12]。

3 小结

医学伦理教育也是医学教育不可或缺的组成部分，芝加哥大学医学院拥有涵盖医学院教育、住院医生培训到继续医学教育等各个阶段的医学伦理教学体系，在课程设置、教学形式、师资来源等方面积累了较多的经验。我国的医学伦理教育体系尚比较薄弱，今后需要在教学目的的立意高度、教学层次的丰富程度、教学模式的优化创新、教学师资的交叉整合等各方面不断改进，使医学伦理教育走出形式主义，塑造医学从业队伍的职业道德和人本精神。

(致谢：北京大学医学人文学院丛亚丽教授为论文撰写提供了指导,芝加哥大学医学院Mark Siegler教授为项目调研提供了协助。)