抗疫战地医疗队人文护理模式的探索与实践

李洁琼，张 蜜，马佳佳，吴 静，李晨陆，辛 霞，施秉银，李小妹

(1 西安交通大学第一附属医院护理部，陕西 西安 710061，39251157@qq.com;2 陕西中医药大学护理学院，陕西 咸阳 712046；3 西安交通大学医学部护理系，陕西 西安 710061)

新型冠状病毒肺炎主要经呼吸道飞沫传播及接触传播，患者大多出现体温升高、四肢乏力、咳嗽、呼吸困难等症状，出现严重的肺部病变。该疾病具有传染性强、病死率低、预后较好等流行病特点，我国国家卫生健康委员会将新冠肺炎纳入了乙类传染病并按照甲类传染病进行管理[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将该病命名为2019新型冠状病毒病(COVID-19),并宣布此次疫情已成为国际关注的突发公共卫生事件[2]。西安交通大学第一附属医院遵照国家卫生健康委员会统一部署，2020年2月6日紧急集结由3名管理人员、30名医生和102名护理人员组成的援鄂抗疫国家医疗队奔赴武汉展开新型肺炎疫情救治工作，2月9日在武汉大学人民医院东院区全面接管2个病区，收治重危新型冠状病毒肺炎患者。

此次疫情的大暴发不仅带给患者心理上的重大冲击，出现担忧、焦虑、恐慌情绪[3]，也给在第一线工作的护士群体带来严重的心理压力，临床护士面对繁重的护理工作，工作时间长、内容多、工作量大，以及长期处于应激状态下，其精神压力也随之增大，难免会出现心理问题[4]。因此，在此次救治工作中对患者及护士的心理状态进行动态化评估及干预是保障临床工作顺利开展的基础。笔者作为本次医疗队的护理组长，对在此次抗疫支援中如何确保护理团队以人文关怀为导向，最大限度发挥其作用所采取的举措进行了梳理总结，报告如下。

1 以岗位胜任力为导向，护理团队的快速组建与物资准备

1.1 预估岗位需求，快速组建高质量护理战队

通过预估接管病区收治患者状况，护理部即刻启动人员紧急调配方案，并确定援鄂支援人员筛选标准为：①院级ICU专科、RCU专科或者急诊急救的专科护士；②本院工作3年以上；③身体健康；④自愿报名，意愿强烈，家庭支持。同时考虑新型冠状病毒肺炎病情进展快，危重患者较多，团队组建将ICU骨干护士作为中坚力量，要求有20名ICU护士，能够独立开展CRRT技术、ECMO技术等重症监护技术，以及若干名感染性疾病护理骨干人员。根据以上筛选标准发布消息，2小时内人员报名完毕，人员信息具体如表1所示。

表1 援鄂国家医疗队人员基本信息

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1.2 采用清单制建立物资核查是团队作战的基石

由于当地防疫物资与医疗物资匮乏，为保障应急队到达后可立即开展工作，立刻联动多部门制定了标准化物资清单紧急采购，清单包括防护物资、医疗物资、药品及监测物资与生活补给物资清单。

结合新型冠状病毒肺炎流行期间个人防护指南[5]要求并考虑排班模式，按照每人每6小时一套准备，且考虑到因身体原因需随时更换，每班次再增加2套。具体防护物资清单如表2所示。

表2 防护物资清单(每班次每人份)

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结合新型冠状病毒肺炎的特点[6]，和对接医院日常工作性质，考虑防护要求，准备适量生命支持医疗物资，包括气道类、循环类、营养支持类耗材，以方便在战地开展工作。在确保安全完成医疗任务的同时，医务人员的感染防控也是关键环节。为了保障医护人员出现症状第一时间可以规范救治，根据新型冠状病毒肺炎治疗方案[7]，准备抗病毒、退热、普通感冒药，同时准备提高免疫力注射药物、常用胃药等。团队还需准备便携式指脉氧监测仪、电子血压计、体温枪等监测设备，为正确及时地获取医护人员的资料提供便利。

2 感控防护是团队防护的核心

2.1 强化防护意识，快速高效实施防护培训

医护人员防护工作与患者救治工作同等重要，需要高度关注医护人员防护培训与督导[8]。防护培训的实施包括防护意识培训、理论培训与技能训练3部分。

第一，防护意识培训，新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)指出新冠肺炎主要的传播途径是呼吸道飞沫传播和接触传播，人传人感染已被确认，密闭场所、长时间暴露、高浓度的环境中存在经气溶胶传播的可能。作为直接照护新冠肺炎的医护人员，长期处于密闭环境，且与患者密切接触，属于高危人群，防护意识必须加强[9]。强调医护人员在严格落实标准预防的基础上，强化落实飞沫传播与接触传播感控措施。

第二，理论培训，培训内容包括：①新型冠状病毒肺炎诊疗方案；②新型冠状病毒肺炎高风险人群个人防护要点；③接管病区改造后“三区两通道”的工作流程。理论师资人员主要包括随队的重症专家、呼吸专家、感染科专家及感控专家。

第三，技能培训，主要包括：①防护服穿脱流程；②防护服穿脱常见误区；③特殊环境下职业防护要点；④特殊环境下关键技术再强化；⑤发生职业暴露后紧急处理预案。培训形式主要以现场实训结合情景模拟，实行6～8人小组制，培训老师场内循环培训。培训结束后实施，现场抽签分组抽题考核，统一考核标准，严格进行考核与打分。对于考核未通过人员，现场继续一对一辅导培训。最终确保人人考核必通过、方可上岗。

2.2 设立专岗监督落实

两个病区分别设专职感控人员，其中清洁区与污染区各设置1名，对队员防护服及进入污染区前实施所有全过程监督与指导，发现问题及时反馈，确保工作人员防护无缝隙。

3 构建以“全人为中心”的患者护理模式

3.1 建立信息通畅的医护患微信群

按照新型冠状病毒肺炎疫情的防控要求，病房的设置均要按照感染病房的“三区两通道”进行改造，病房的环境属于污染区，护士站、治疗室为半污染区，部分医院医生工作室在清洁区，以上物理空间的改造，造成医务人员与患者的沟通不畅。基于以上问题，建立“抗疫必胜，早日回家”医护患微信群，邀请患者、家属、医护人员入群，在群内医护人员对患者的问题24小时在线答疑解惑。医护患微信群内主要咨询的内容包括患者及家属咨询病情、化验结果，也有患者表扬医护人员的留言。经过医护人员的正确引导，微信群已经成为正能量传播群，增进了医护人员与患者的有效沟通，同时为良好医患关系的建立奠定了基础。

3.2 根据患者病情进行分区管理

新型冠状病毒肺炎进展初期，患者较多，医护人员只能根据患者的性别进行区分放置不同的房间，此时存在同一病房内会安置病情危重与轻症患者同室，核酸持续阳性患者与核酸转阴患者同室等现象。而以上做法存在院内感染的风险，轻症患者心理更加恐惧等问题。因此对收治患者重新筛查与分类，病情危重患者集中区域、单间安置、专人管理。核酸连续转阴患者集中收治统一房间，并在房间外标识，方便新入院患者合理安置。

3.3 患者参与式医护查房

新型冠状病毒肺炎患者治疗周期长，绝大部分患者十分关注自身病情变化，建立患者参与式医护查房十分重要。建立每日查房记录单，进入污染区前核查每位患者病情介绍，包括姓名、入院时间、核酸结果、CT报告、治疗方案及阳性检查等内容。查房前，护理人员提前告知患者在病室内安静休息，查房时，护理人员为患者测量体温、血氧饱和度、呼吸频率并查看患者吸入氧浓度，医生询问患者病情、症状并主动告知患者检查结果与下一步诊疗方案，征求患者意见，鼓励患者参与医护目标查房。

3.4 成立战时重症组，危重患者专人管理

由于病区收治危重患者较多，且分散安置，存在一定医疗风险。针对重症患者梳理以下内容：①危重患者集中区域管理；②危重患者床单元实现标准化配置，每床单元配置监护仪、输液泵、注射泵、负压装置、充气床垫等基本应急设备，有创呼吸机、无创呼吸机、高流量给氧装置、床旁超声仪、CRRT机、除颤仪等集中放置，专人检查与消毒；③梳理并制定新型冠状病毒危重型患者观察要点与护理常规，根据患者病情变化及时动态沟通；④成立战时重症护理小组共8个小组，每组4人，由ICU、急诊和感染科护理骨干组成，专门负责危重患者的管理。

3.5 早期介入综合康复评估与训练

新型冠状病毒肺炎主要的症状为发热、干咳、乏力等症状。有研究者[10]在确诊病例中发现，所有确诊患者胸部计算机断层扫描(CT)显示双侧肺部斑片状阴影或磨玻璃状浑浊。除对患者进行药物治疗外，康复训练也是十分必要。在进行康复训练前，应对患者进行肺功能、自理能力、营养等方面进行综合评估，根据患者进行综合康复评估，开具肺康复处方。

肺康复处方包括肺康复、运动康复和营养康复三部分。第一部分肺康复包括：①体位管理。危重型患者可以选择坐位-床边坐位下肢下垂交替，每次30分钟，每天2～3次，由护理人员辅助完成；重型患者可以训练坐位呼吸训练与室内步行相结合，每次30分钟，每天2～3次；②缩唇腹式呼吸法训练。教会患者缩唇腹式呼吸法，每个呼吸周期吸气3秒，屏气3～5秒(尽力)，缓慢呼吸6秒；每天上午、下午各做6～8组，每组间可根据气短症状适当休息30秒。第二部分包括运动康复，具体内容包括：①上肢运动。上举、外展动作每组10个，每天3组；②躯干运动。进行桥式运动，每组5个，每次保持5秒，每天2～3组；③床上下肢运动。进行交替直抬腿、空中踩车与踝泵运动交替锻炼，每组10～20个，每天2组；④床旁下肢运动。交替踢腿与室内步行，每次10～15分钟，每天2次。第三部分营养康复。普通饮食，避免辛辣刺激，适当增加粗纤维与水果，特殊疾病按疾病要求进食。根据患者病情变化随时调整康复方案，护理人员每日进病房督促，患者执行后在微信群里进行打卡。

3.6 每日“话聊”，动态评估患者心理状况，并进行疏导

有研究指出，新冠肺炎患者的心理障碍主要包括认知改变、情绪反应和行为变化三个方面[11]。由于患者住院周期长，无家属陪伴，护理人员每日利用下午班时间，有针对性地与患者进行“话聊”治疗。实施“话聊”前，护理人员了解患者基本状况，包括：姓名、年龄、文化程度，同时查阅患者的发病史、检验结果与治疗方案，以上要点记录在“话聊”记录本上。选择下午午休后进入病房，应用叙事护理的方法结合访谈框架与患者沟通。鼓励患者说出自己的真实感受，避免打断患者，记录关键内容。访谈结束时，对患者提出的问题进行梳理，告知患者问题一一落实后第2日会告知。重点关注情绪低落、生活不能自理与核酸复阳的患者心理变化。每日“话聊”结束后，对患者特殊事项进行备注，制作患者“小手册”，方便每班次护理人员动态了解患者的情绪变化并提供适宜的帮助与支持 。

4 对护士授权赋能，实现身心支持与人文关怀

4.1 对护士授权赋能，层级搭配，弹性排班

102名护理人员来自不同专业、不同科室，且工作习惯不同，因此给护士赋能显得尤为重要。具体做法如下：①结合护理人员的岗位、专业、性格、性别，通过自荐与推荐的方式，评选出重症组组长8位，普通组组长16位，明确组长职责与权限，充分调动组长工作积极性；②根据专业需要，征集健康宣讲师、感控护士、心理辅导师、文化组长等，充分发挥护士的主人翁角色；③定期召开组长、骨干护士会议，畅所欲言，主动听取护士意见，不断改进工作；④管理者善于发挥队员长处，多鼓励表扬。

4.2 战时病房医护标准化沟通模式的建立

由于所在病房是由普通病区临时改造的感染性疾病病区。虽然设置了三区两通道，但医护人员的信息传递不够畅通等问题比较凸显，因此建立战地病房医护标准化沟通流程十分重要。主要包括以下几点：①梳理医护沟通的流程，包含医护沟通、医护目标查房、特殊治疗沟通、日耗材取用沟通等；②定期召开医护组长会议，征求医护工作流程，发现问题及时修改，确保信息有效通畅；③建立每日医护查房制度，实现每日医护目标查房常态化；④建立特殊药品交接登记本，实现清洁区—半污染区—污染区无缝隙对接，确保特殊药品、临床试验有序开展；④建立每日耗材清点补充清单，保障每日耗材按数量补给与计费，避免耗材取用的无计划性；⑤建立医护工作微信群，群内及时沟通患者重要信息，确保患者医护一体化管理的目标。

4.3 坚守“管理者在一线”原则

作为护理管理者，严格按照管理者在一线的理念[14]，到临床中去。具体要求如下：①管理者每日参加医生交班，了解病房患者病情变化与关注要点，重点沟通危重患者目标要求；②管理者与夜班组长交班，关注需要申领的物资与病房患者情况；③管理者每日进污染区病房5小时以上，与重症小组组长沟通危重患者管理要点，与轻症患者沟通用药、宣教等事宜，查看当日新入院患者和即将出院患者；④及时发现工作流程与问题，及时汇总与反馈，做到有制度、有落实、有改进。

4.4 专业疏导，心理解压

进入病房的最初阶段，队员的工作繁忙、陌生的环境，同时防护服带来的憋闷感与护目镜带来的视野不清晰，部分人员会出现突然大汗淋漓、心慌气短、皮肤压伤[13]等现象；加之护理的患者都是新型冠状病毒肺炎患者，部分队员出现体温轻度升高，心理压力大等问题。针对以上问题，制定如下具体措施：①实行弹性排班制，根据工作量，小组人员酌情分批次进入病房工作；②对于当天出现身体不适的人员，管理团队进行探望与辅导；③有新冠肺炎症状的队员，请呼吸专家立即会诊，联系进行检查后跟踪结果，及时告知；④联系精神心理专家，一对一进行减压疏导，同时动态追踪心理变化；⑤举办小组内微信群每日打卡锻炼，彼此建立信任，舒缓紧张情绪；⑥防护物资基数提高，一旦出现身体不适，立即专人陪同出室休息，确保队员安全。

5 工作成效

历经55天的全面接管与运行，病区总共接收患者126名，96人治愈出院，26位患者均由危重症或重症转为轻型。应用“全人为中心”的患者护理模式管理患者，真正实现了全人护理模式。护理人员不仅关注患者的治疗，更多地承担了亲属的角色，真正支持、帮助、关爱每一位新冠肺炎患者，确保每一位患者的及时救治与身心康复。

全面接管战地病房后，深入一线梳理工作流程，建立标准化医护患沟通模式，真正实现了病区管理制度化、流程化、同质化。将危重患者集中管理，成立32人的战时重症团队，专人负责危重患者监护与CRRT、ECMO仪器的顺利运行,接管期间不良事件发生数为0。对于重症患者，进行心肺康复评估及个性化心肺康复锻炼，病区内除2位病情极为危重的患者外，心肺康复实施率达100%。同时关注特殊患者，包括核酸复阳患者，对其进行心理疏导与减压，目前已深度访谈核酸复阳患者17位，均表示压力缓解，积极配合冶疗。

6 小结

抗疫战地医疗队从人员组建到工作开展的全过程，建立有效的人文管理模式十分重要[14]。作为管理者在疫情号角吹响时，应有序集结备选人员，常态化做好突发事件应急演练，让医护人员在技能与心理上都有预期准备。同时出发前按照物资清单做好充足准备，建立链条式物资供应系统是顺利开展工作的基本保障，也提升了团队成员的组织支持感，有效应对疫情带来的心理压力[15]。医护人员进入病房对患者进行以“全人为中心”的护理模式，建立战时重症小组，危重患者集中专人管理，建立新型冠状病毒肺炎患者早期康复评估与实施都十分关键。对医护人员，感控环节专人监督闭环管理，同时建立有效的医护沟通标准化模式，对护理人员实施授权赋能、弹性排班、分层级管理，对重点人群心理辅导等措施，为新冠患者与医护人员的身心安全保驾护航。在抗疫全过程中对一线护理人员及患者开展双向人文管理模式，不仅能够保障一线护理人员的身体安全及心理安全，也能够保障患者的治疗及护理效果，提升医护人员的信任感，从而提升对抗疾病的信心。