辅助生殖技术病案管理的实践经验

周秋红 许 丽

1.河南省洛阳市第一人民医院(471002)；2.山东省军区济南第七离职干部休养所

近年来,随着我国辅助生殖技术的快速发展,开展此项技术的医疗机构迅速增加。辅助生殖技术的开展需要对其临床诊疗过程,胚胎实验室操方法及结果、患者相关证件及证明资料进行科学、真实、严谨的病案记录,内容涉及辅助生殖门诊、手术室、实验室、男科、随访等多个环节以及临床和实验室的多种操作方法。而且人类辅助生殖技术较其他医学学科更多涉及法律、伦理、宗教、个人、家庭和子代健康等诸多问题[1]。辅助生殖科就诊患者因其疾病的特殊性导致长时间反复就诊,且每次治疗都需调取病案。同时,辅助生殖技术需定期通过病案记录数据进行质量控制及数据分析。病案除涉及病情外,还保存有患者夫妇个人信息,其病案具有更强的隐私性,需要单独建立病案室高效的管理方法。目前我国多数辅助生殖科缺乏专业病案管理人员和科学规范的病案管理制度和流程。本院在辅助生殖病案管理实践中进行了初步探索。

1 建立健全辅助生殖科病案管理制度

辅助生殖技术的治疗和就诊有其特点：①不孕症患者需反复到院监测治疗,医生需随时调阅病案并根据以往记录调整使治疗方案个性化、效果最优化；②辅助生殖技术需要回顾性分析各项临床及胚胎实验室数据进行质量控制；③病案内容记录完整,为低年资医师、进修、实习及规培学生提供详实的教学材料,快速提高临床诊治水平。因此,辅助生殖科需要有独立的病案室以便开展临床、科研、教学及质量控制。目前,多数辅助生殖科都有独立病案室,病案多由护士管理。此种管理模式的优点是专病专库,内部协调方便,病案可实现快速高效借阅使用和归档；缺点是缺乏专业病案管理人员和科学规范的病案管理制度和流程[2]。

2 门诊病历管理

门诊病历是患者最原始病史及治疗过程记录,最能客观反映患者情况的病案[3]。普通门诊病历由患者保管,针对生殖医学就诊时间长、门诊病历易发生丢失等特点,生殖医学门诊应实行普通病历和生殖专科病历双病历制。对初次就诊患者书写普通门诊病历由患者保存；对初步检查符合辅助生殖技术治疗适应证或已明确诊断的门诊患者应书写生殖医学专科病历,由生殖中心病案室统一管理。

3 借阅与复印

根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《医药卫生档案管理办法》等法律法规及本院生殖中心病案室相关规定,生殖中心严格执行保密原则,辅助生殖科的病历一律不得随意借阅。本中心医师因工作需要需按规定程序借阅,并专人管理病案借阅工作,确保病案不丢失、信息不外泄。患者本人复印病历需持身份证,填写复印申请单,写明复印内容,经病案管理员审核无误后给予办理,并做好登记归档。除司法机关出具公函经医务处审批并得到当事人同意外,其他单位与个人一律不得查阅辅助生殖医学专科病案。

4 病案数据使用

按照卫生部人类辅助生殖技术统计报表要求进行资料统计,完成月、季和年报表；利用医院病案计算机管理数据库根据人类辅助生殖技术胚胎实验室数据质控专家共识和人类辅助生殖技术临床数据质控专家共识中的质控指标进行数据分析,为生殖医学临床和胚胎实验室质控管理提供依据,为临床、教学、科研提供必要数据支持。

5 病历书写与质量控制

根据原卫生部发布的《实施人类辅助生殖技术病历参考样式》和《实施人类辅助生殖技术知情同意书参考样式》,生殖病历书写除常规病历书写要求外,还要求患者夫妇双方提供真实有效的证件及其复印件；向患者夫妇就辅助生殖技术相关问题充分沟通并签署知情同意书,确保患者充分了解每项技术的特点、安全性及花费,帮助患者更好地选择治疗方案；认真记录术前讨论、手术过程。

病案质量是医疗水平的综合反映,辅助生殖专科病历更应全面质控,确保医疗安全[4]。辅助生殖专科病案信息记录详实全面[5]。我们在日常工作中严格按照辅助生殖技术病案书写规范,从病案形成过程的各个环节控制病案质量,病历经主治医师书写,上级医师审阅修改,科室定期抽查；对多发的病案质量问题每周集中全科医师总结讲评,及时矫正问题,确保病案质量得到良好控制。

6 重视病案涉及的伦理问题

辅助生殖技术的开展必须在“有利于患者、知情同意、保密、保护后代、社会公益、严防商业化、伦理监督”的伦理原则下进行[6],并体现在病案记录的各个环节中。比如关于实施辅助生殖技术的患者离婚后或者夫妻一方或双方死亡后胚胎的处置；如果夫妇一方死亡后,生存的另一方不能解冻与死亡配偶的胚胎进行移植,也不能继承、转移、自用、他用、捐赠、买卖及销毁；禁止无医学指征的性别选择；禁止以生殖为目的对人类配子、合子和胚胎进行基因操作等。辅助生殖技术病案必须对这些涉及伦理原则的问题有详细记录,并获得患者夫妇双方的书面知情同意。

7 病案管理存在的问题及发展趋势

辅助生殖技术病案管理缺乏基于大量病案管理实践和高级别研究数据基础上的管理规范,缺乏专业病案管理人员。目前病案管理不规范、利用能力较差,病案的质量和安全性不能有效保障；同时病案管理方法较落后,数据资料检索速度慢、准确性差,无法满足临床、教学及科研需求。

我们根据原卫生部《人类辅助生殖技术管理规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医药卫生档案管理办法》等法律法规要求,结合辅助生殖科工作实际情况建立辅助生殖病案库,制定生殖中心病案管理的一系列制度和规定,配备经专业培训的专职病案管理人员,确保病案管理更规范、病案使用更便捷高效,充分发挥病案作用。

信息化管理和电子病历的应用已成为生殖中心现代化管理的一个重要指标[7]。辅助生殖科除了对住院病历扫描存档外, 目前多数生殖科还将患者信息录入到本科室开发的病案管理信息系统中。基于人工智能的辅助生殖技术病历档案信息管理系统的开发应用可在准确保管病历信息同时,更好地发掘病历资源进行临床研究[8]。同时应具有足够安全性、可靠性及强大的检索功能,成为统计病案数据最高效可靠的方法[9], 为临床、教学、科研提供数据支撑。同时还可以调取病案数据报表提供给卫生管理部门。并且通过对数据的统计分析进行辅助生殖技术研究以及技术质量控制。因此,开发基于人工智能的高效、使用方便的辅助生殖技术病案管理信息系统是更好地开展辅助生殖技术的迫切需要。