区域居民健康的慢病管理模式探索：以医联体糖尿病管理为例*

——周 莹 马志敏 陈志航 王 诚 吴雪良 熊 文 孙晓鸣 茅国芳 薛 鹏 曹海红 连 斌*

2017年国际糖尿病联盟发布的数据显示，我国成人糖尿病患者数量高达1.14亿，位居世界第一，预计到2045年将增至1.2亿[1]。调查发现，我国社区卫生服务中心糖尿病患者的血糖控制达标率约10%[2]。因此，亟需采取措施加强对基层糖尿病患者的管理。一项多中心随机对照研究发现，与传统治疗组相比，远程医疗组患者的空腹血糖低、服药依从性高、低血糖发生率低[3]。随着互联网快速发展，慢病管理逐步向居家管理方式转变，苏州科技城医院在紧密型医联体内构建并实施糖尿病患者远程血糖管理模式，旨在提高社区糖尿病患者管理效率。

1 构建糖尿病远程管理模式

1.1 构建紧密型医联体

医联体的优势是患者在医联体内便可享受基层医疗机构与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务[4]。该院于2016年4月12日与苏州市高新区4家社区卫生服务中心签署合作协议，成功构建高新区医联体，并选择与通安卫生服务中心合作，构建区域紧密型医联体。在紧密型医联体内，将糖尿病作为重点疾病，对社区糖尿病患者进行分层管理，建立“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的医联体模式。

1.2 构建统一HIS 系统

该院将HIS(Hospital Information System)系统与通安卫生服务中心成功对接，采用统一HIS系统诊治患者，实现医疗资源共享。统一HIS系统主要功能包括：(1)血糖管理。患者监测后，末梢血糖值会自动上传到HIS系统，系统设置了警戒值，血糖值达到或超过警戒值后会自动报警。(2)内分泌科医生管理。三级医院内分泌科医生能够在HIS系统中实时查看非内分泌科糖尿病患者的血糖值并获得详细治疗方案，且医生具有独立开具医嘱的权限。(3)长期医嘱。通过HIS系统长期医嘱界面，可查看当前患者的详细治疗方案。该系统有全面的远程监测技术和完备的信息平台，具有血糖、血压等健康数据采集分析、医患双向互动以及反馈环路的特点，将三级医院的医护人员、社区的医护人员和糖尿病患者紧密联系在一起。

1.3 建立团队

该院将内分泌科副主任及以上职称医师、药学部药师作为三级医院专科管理人员，将通安分院医生、护士、药师作为社区管理人员，糖尿病管理团队成员包括1名三级医院糖尿病专家、1名分院医生、1名社区护士、1名药师、1名辅助人员，团队成员在糖尿病管理平台上共同管理患者。三级医院内分泌科专业人员及药师定期到医联体单位工作，并对医护人员进行培训指导，实现区域医疗质量同质化。

1.4 远程管理

1.4.1 签约 确诊糖尿病且自愿加入管理的患者进行签约。纳入标准：(1)年龄18岁～80岁；(2)符合1999年WHO糖尿病诊断标准并由内分泌科医生诊断；(3)愿意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4.2 建立健康管理档案 每个患者均应在入组管理前建立健康管理档案，包括血压、心率、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、C肽/胰岛素及糖尿病并发症等。

1.4.3 分层管理 根据患者血糖水平、糖尿病并发症及合并症等情况将患者分为高危层、中危层、平稳层三级，对不同层级的患者采取不同程度干预措施[5]。高危层：通过绿色通道转至三级医院进行规范化治疗和管理，病情平稳后转至社区进行联合管理。中危层：转至三级医院进行规范化管理，病情平稳后转至社区进行联合管理。平稳层：在社区进行联合管理。

1.4.4 管理流程 患者监测的血糖值自动上传到HIS中，如果血糖值超过警戒值，则弹出报警框，三级医院的内分泌专家或有治疗经验的社区医生根据患者血糖情况调整治疗方案并由社区医护人员及时告知患者最新治疗方案，患者于第2天开始每天监测血糖，循环进行，直至血糖达标。

1.4.5 制定降糖方案 以三级医院专科医生制定的降糖方案为主，主要分为5种情况：(1)HbA1C<9%，患者采用二甲双胍单药治疗；(2)HbA1C≥9%,患者采用二甲双胍联合其他降糖药物两药治疗；(3)药物治疗最大耐受剂量3个月后HbA1C未达到治疗目标的患者，应增加一种其他类型的降糖药物；(4)三种药物联合治疗3个月后HbA1C未达到治疗目标的患者，应在专科医师的指导下每日注射多个剂量胰岛素；(5)Ⅰ型糖尿病患者直接采用胰岛素注射治疗。

1.4.6 血糖管理目标 糖尿病患者的血糖管理目标以HbA1C水平作为标准。未合并临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,HbA1C<7%；合并临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,HbA1C<7.5%。

1.4.7 随访管理 已签约的糖尿病患者随访分4个时期：每周检测空腹血糖、早餐后2小时血糖、血压、体重；每3个月、6个月检测HbA1C、血脂、腰围、臀围、尿微量白蛋白/肌酐数值；每年检测C肽、胰岛素水平，进行眼底镜和颈动脉彩超检查，调查患者吸烟、饮酒、活动、生活质量、治疗费用等情况及降糖、降压、他汀类药物服用依从性现状。管理措施包括：(1)血糖控制满意(空腹血糖<7.0mmol/L或餐后血糖<11.1mmol/L)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约下次随访。(2)第一次出现高血糖(空腹血糖值≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L)的患者，1周内复查血糖，若血糖仍高则调整药物剂量或更改治疗方案，两周内再次测空腹血糖和/或餐后血糖，若血糖控制满意，则预约下次随访，若仍高则继续调整方案。(3)连续两次出现空腹血糖或餐后血糖控制不满意(空腹血糖≥11.1mmol/L或餐后血糖≥16.7mmol/L)、出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊至上级医院，相关人员于两周内主动随访患者转诊情况。(4)发生药物不良反应的患者应减少药物剂量或调整治疗方案，1周内再次进行电话或门诊随访。

2 效果

通安卫生服务中心共签约205名Ⅱ型糖尿病患者，有192例患者完成6个月随访。研究对象中，男性75例，女性130例，平均年龄为(64.8±9.3)岁，平均病程为(121±71)月。采用SPSS 23.0软件进行统计分析。

(1)HbA1C平均水平。192名患者基线HbA1C平均水平为(7.59±1.58)%，血糖管理6个月后HbA1C平均水平为(7.35±1.24)%，较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

(2)血糖控制达标率。2017年中国Ⅱ型糖尿病防治指南中大多数非妊娠成年2型糖尿病患者合理HbA1C控制目标为<7%，本研究以HbAC<7.0%为血糖控制目标。干预后，87名(44.6%)患者血糖控制达标。

3 讨论

糖尿病一直是我国慢性病防治的重要疾病之一。当前，糖尿病管理模式主要有3种[6]：医院-社区一体化管理模式，社区、疾控、医院三位一体模式，以患者为中心的团队服务模式。但是，由于管理内容不全面，管理制度不完善，业务流程不清晰，上述管理模式在具体推动过程中遇到了阻碍。医联体建设的不断推进以及信息化技术的发展为糖尿病管理模式注入了新活力。信息化技术是医联体有效落地、高效运转的基础保障之一，在保证信息安全的基础上，搭建患者数据集成共享平台，能够帮助医院打破旧传统，延长服务半径，拓展新型服务模式，特别是在各医联体成员单位之间、上下级医院之间。本研究根据所在地区的特点构建基于医联体平台的糖尿病一体化管理模式，它以紧密型医联体结构为轴线，借助信息化手段构建医联体内的统一HIS，搭建医联体内医院间互联、互通的信息化管理平台，对糖尿病患者进行分级、实时健康管理，实现了医疗资源共享，使三级医院内分泌专科医生、社区医护人员、糖尿病患者三者间通过医嘱构成紧密的综合体。利用信息化技术与糖尿病的管理结合，构建远程移动糖尿病管理是缓解我国医疗资源相对缺乏以及地域医疗资源严重不平衡的重要途径，也是未来慢病管理的重要方向。

本研究采用的信息化糖尿病管理系统由智能血糖仪和网络终端组成，患者血糖监测值实时同步至电脑终端，使医护人员通过传输数据即可掌握患者血糖变化情况，必要时主动进行随访，进而实现全病程跟踪管理。相比传统形式，信息化管理系统更利于血糖控制。一体化管理模式形成了一个以疾病管理流程为导向的闭环管理系统，对糖尿病患者进行实时监督、指导和管理，打破了医患之间的沟通障碍，使患者与医生沟通不受空间、时间限制，加快了医疗信息的传递，优化了医疗资源配置，提高了基层患者医疗资源可及性。

然而，糖尿病一体化管理模式在实施过程中仍需要改进。(1)人员方面。当前管理团队中的人员主要为内分泌专业相关人员，若邀请营养师加入并给予专业的饮食指导，更有利于糖尿病患者疾病管理；(2)资源配置。糖尿病一体化管理模式终端所采用的血糖仪为统一的智能血糖仪，参与该管理模式的糖尿病患者在血糖仪的选择方面有一定的限制；(3)人员绩效考核。尚未制定相关考核制度及考核指标来评估糖尿病一体化管理模式团队成员的工作效能。夏述旭等[7]关于紧密型医联体绩效影响因素的研究发现，最终影响绩效的指标在宏观上分为政府、医联体和社会因素，因此，我们可以借鉴上述结果评估当前团队成员绩效；(4)血糖指标。未能搜集到随访患者的全部空腹血糖和餐后血糖数据，以及低血糖、高血糖等安全性指标数据。下一步将邀请营养师加入管理团队，制定相关考核制度与指标评估团队成员绩效以提高团队成员积极性，此外，尽可能获取患者空腹血糖、餐后血糖以及低血糖等安全性数据。