睾丸尖钳穿刺取精术在临床中的应用及安全性分析

刘作强，吴日然，王惠池，方小武，陈捷，吕燕君，谭爱玲

（广东省中山市博爱医院生殖中心，中山 528403）

睾丸取精术是生殖男科最常见的手术，适用于各种原因导致的无精子症、无精液症、严重少弱畸精子症以及不射精症、逆行射精症、取精困难等情况。传统的手术方法有细针抽吸取精术（testicular fine needle aspiration，TFNA）、活检枪穿刺取精术（gun needle biopsy）以 及 睾 丸 切 开 取 精 术 （testicular sperm extraction，TESE）等［1－4］。其中细针穿刺取精术存在每次很难取出组织、经常失败、常需多次操作等缺点，活检枪穿刺取精术存在操作繁琐、费用高、损伤大等缺点，而睾丸切开取精术存在操作复杂、耗时长、术后恢复慢等缺点［5－6］。睾丸尖钳穿刺取精术具有简单、快速、取材较多、术后恢复快等优点［7－9］。关于睾丸尖钳穿刺取精术的临床应用及安全性分析，国内外报道较少。

一、资料与方法

1．研究对象：回顾性分析2016年1月至2018年9月在本院生殖中心行睾丸尖钳穿刺取精术的268例患者的病例资料。

2．手术方法：患者取截石位，使用碘伏消毒液对阴囊及其周围的会阴部消毒、铺巾，以5ml（0．1g）盐酸利多卡因注射液行精索神经阻滞麻醉加阴囊皮肤局部浸润麻醉。左手牵拉和固定睾丸，使睾丸背侧面向术者，右手持输精管分离钳，选择睾丸背侧中上部，避开皮肤小血管进行穿刺，有突破感后张开尖钳，钳取少量丝状睾丸组织放置于标本器皿，送实验室处理。轻轻提拉阴囊皮肤，将穿刺伤口对合好，压迫止血1～2min，用无菌敷贴覆盖伤口。

3．观察指标：患者年龄、病例诊断分类、手术时间、术后并发症、获得精子情况及使用获得精子行ICSI的优胚率、活产率。

二、结果

1．患者一般资料：共纳入268例患者，年龄23～66岁，平均（32．46±6．08）岁。病例诊断分类见表1。

表1 病例诊断分类［n（%）］

2．手术时间：268例睾丸尖钳穿刺取精术患者均顺利完成手术，手术时间0．5～1min。

3．术后并发症：术后所有患者均有不同程度的疼痛，休息后自行缓解。阴囊血肿3例，晕厥1例，均给予对症治疗后康复（表2）。

表2 术后并发症［n（%）］

4．获得精子情况：取出的睾丸组织送实验室处理后，显微镜下可见成熟精子的有242例；未见精子的有26例，均为无精子症患者。不同诊断分类患者获得精子情况见表3。

表3 不同诊断分类患者获得精子情况

5．获得精子患者行ICSI的结局：获得成熟精子的有242例，经ICSI治疗后的优胚率平均为41．66%，累积活产率为70．25%。未见新生儿明显出生异常。

三、讨论

生殖男科门诊中，各种原因导致的无精子症、无精液症、严重少弱畸精子症以及不射精症、逆行射精症、取精困难等情况很常见。睾丸取精术对于上述疾病的分类诊断和治疗非常重要，术中发现有成熟的精子，就可以用于ICSI进行辅助生殖，使这些疾病患者获得生育后代的机会［10］。从2016年1月到2018年9月期间共有268例患者在本院生殖中心完成睾丸尖钳穿刺取精术，患者年龄23～66岁，平均（32．46±6．08）岁。所有患者均顺利完成手术，平均手术时间0．5～1min，手术时间短。李焕等［6］的研究结果显示：经改良的细针睾丸穿刺的平均时间为6min，活检枪睾丸穿刺的平均时间为7min，睾丸切开取精的时间平均为37min。睾丸尖钳穿刺手术从进钳到取出组织的时间通常不足1min，往往患者刚有疼痛不适感时，手术已完成。获取的睾丸组织量较多，足够进行病理活检或者进行后续治疗。

本组病例中，无精子症患者有205例，占比最大。无精子症指的是3次或以上精液检查未能发现精子，分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA），可根据睾丸大小、精液量、pH值、精浆生化指标、性激素、遗传学检查等初步判断。获取睾丸组织进行病理活检是判断睾丸生精功能、组织学诊断及病因诊断的最重要手段。另外，利用从睾丸组织获取到的精子进行ICSI治疗，仍然是目前无精子症最主要的治疗方式［6］。本组病例有179例无精子症患者获得足够多的成熟精子并行ICSI治疗，效果满意。手术未获得精子的有26例，考虑为非梗阻性无精子症例如睾丸生精阻滞，建议行显微睾丸取精术（micro testicular sperm extraction，M－TESE）［11－12］。

辅助生殖临床中常见取精困难的患者，在女方取卵日取不出精液，也有一部分患者平时可以手淫取精，在女方取卵日因为境遇性阴茎勃起障碍（situational erectile dysfunction）或境遇性射精困难（circumstances ejaculation difficulty）等原因取不出精液，这些患者首先可以尝试服用西地那非等PDE5抑制剂治疗，有条件的也可以尝试同房取精，但相当一部分的患者需要睾丸穿刺取精［13］。此时既要尽快获取为女方卵子受精所需要的精子，又要尽量减少睾丸及男性生殖系统的损伤，需要一种高效快捷安全的取精方法，尖钳穿刺就是这样一种好方法。本组中取精困难患者29例，经过其他方法治疗无效后，通过尖钳穿刺取精均获得足够的睾丸精子。另外需要注意的是，临床中不适合对此类患者进行附睾穿刺，因为附睾穿刺可能导致医源性附睾梗阻［14］。

临床上常见严重少弱畸精子症患者，经药物治疗无效，射出的精液中没有足够的质量好的精子进行ICSI治疗。对这些患者可以进行睾丸取精术获取精子进行ICSI助孕。因为精子从睾丸生产到附睾成熟大约需要3个月的时间，期间的不良理化因素、氧化因子等可能对精子的遗传物质造成损伤，从而影响射出精子的活力、受精能力、精子DNA损伤率及胚胎质量等［15－16］。本组23例严重少弱畸精子症经尖钳穿刺术获取睾丸精子行ICSI治疗，有效改善了辅助生殖的结局。

本组病例中不射精症、逆行射精症或无精液症有11例，经药物治疗无效后，均可经尖钳穿刺术获取睾丸精子行ICSI治疗，临床效果满意。

本组病例中术后发生阴囊血肿3例，其中1例为术后5d发生，2例为术后1周发生。临床表现为穿刺后的一侧阴囊肿大，伴有疼痛和坠胀感，体检可见阴囊肿胀，阴囊皮肤有暗红色瘀斑，质地较硬，有压痛。阴囊血肿的原因可能是：阴囊血供丰富，阴囊间隙疏松，小的出血点也容易形成血肿，如术中损伤阴囊内血管或者压迫止血不彻底，就容易发生阴囊血肿；也可能由于患者在术后进行剧烈运动如爬山、跑步、打球或者剧烈的性生活等引发术后阴囊的小血管破裂，从而形成阴囊血肿。阴囊壁内小血肿或阴囊内血肿不大者可保守治疗，先冷敷或加压包扎，待出血停止后再行热敷或理疗，如伤口不断流血或阴囊血肿进行性增大，提示有活动性出血，应打开切口清除血肿，结扎活动性出血点并放置引流；找不到出血点可用纱布填塞，再闭合切口，纱布条于48h后拔除，并应用抗生素预防感染［17］。本组的3例阴囊血肿患者在出现血肿后均给予口服抗生素1周预防感染，嘱患者注意休息，避免进行剧烈运动，血肿逐渐自行消退。

阴囊血肿是睾丸尖钳穿刺取精手术常见的并发症，应该积极预防。预防措施有：术前仔细询问患者有无凝血功能障碍或口服抗凝血药物等手术禁忌证；阴囊血运丰富，在绷紧阴囊皮肤后，可见到血管的走向，穿刺点应该选择阴囊前外方无血管区；睾丸穿刺术后应将伤口提拉对合好，用无菌纱布压迫止血，待无明显活动出血后用敷贴包好，嘱患者穿好内裤提拉固定睾丸，一定程度的限制睾丸大幅度活动；嘱患者术后避免进行剧烈运动或性生活，如发现阴囊肿大或者术后睾丸持续疼痛等表现，要及时回医院就诊。

本组病例中术后发生晕厥1例，表现为术后下床由平卧位转为站立位时出现头晕、肢体乏力、面色苍白，脉搏减弱和血压降低，与患者过度紧张、术中疼痛和牵拉睾丸等引起的体位性低血压有关，立即让患者平卧，保持呼吸通畅，并服用温开水，患者症状逐渐消失，血压恢复正常。

晕厥是睾丸尖钳穿刺取精术最严重的并发症，应该积极预防。预防措施有：术前仔细询问既往病史，尤其是心血管系统疾病、癫痫等病史，以及药物过敏史；嘱患者术前一天晚充足睡眠，放松心情，手术当天吃早餐，避免低血糖；术中行精索神经阻滞麻醉及阴囊局部皮肤浸润麻醉，待麻醉充分后再进行睾丸穿刺，尽量减少患者疼痛不适感；术后密切观察患者情况，待其休息数分钟后再慢慢坐起来，预防体位性低血压。

本组病例中，242例获得成熟精子，经过ICSI助孕治疗优胚率平均为41．66%。经新鲜胚胎移植及解冻胚胎移植，随访有170例活产，累积活产率70．25%，高于本中心的平均活产率，且均未见胎儿先天异常。说明睾丸尖钳穿刺取精行ICSI助孕是安全有效的。

总之，睾丸尖钳穿刺取精术适用证广泛、手术时间短、治疗效果满意，能满足生殖男科的临床需要，是一种较好的手术方法。同时，应积极预防、及时处理可能的手术并发症。