深圳市育龄女性体重指数与月经周期异常的相关性研究

杨娟，代巧云，张东梅，关婷，胡序怀，林薇薇，杨雪莹，葛珊杉，赵君＊，马旭＊

（1．深圳市卫生健康发展研究中心，深圳 518028；2．国家卫生健康委科学技术研究所，北京 100081）

体重指数（BMI）对女性生殖健康有重要影响，尤其是肥胖与许多生殖疾病有关，包括无排卵、生育能力降低、流产以及不良妊娠结局等，此外女性肥胖可能对其子代健康产生不良影响［1］。研究显示，BMI与月经周期有关，肥胖可增加女性月经周期异常的发生风险［2－3］，但目前研究数据大多来自于欧美人群，而亚洲人皮下脂肪较白人多，同一BMI水平的亚洲人群体脂率也较高［4－5］，因此亚洲人群BMI与月经周期异常的关系与欧美人群可能不同，而我国在此方面的相关研究却鲜有报道。本研究以深圳市育龄女性为研究对象，分析BMI与月经周期异常的相关性，并探索BMI与月经周期异常关联强度的剂量－反应关系。

资料和方法

一、研究对象

本研究以2013年1月1日至2018年12月31日在深圳市参加国家免费孕前优生健康检查的育龄女性为研究对象［6］。纳入标准：年龄为20～49岁；体重和身高信息完整；月经周期信息完整。排除标准：目前正在服药；不吃肉蛋、厌食蔬菜；妊娠妇女；超声检查显示有生殖系统畸形或多囊卵巢表现；正在使用／既往使用皮下埋植剂或口服避孕药避孕。

二、数据来源

本研究数据来源于国家免费孕前优生健康检查项目信息系统。服务对象在签订知情同意书后，由经过统一培训的当地妇幼保健院或计生服务站工作人员，按照统一的技术服务规范，进行问卷调查、体格检查、临床检验以及影像学检查，完成孕前优生健康检查信息的采集。其中，问卷调查内容包括人口学基础信息、用药史、生育史（初潮年龄、月经情况、孕产史等）、饮食营养、生活习惯以及社会心理因素等；体格检查包括身高、体重等指标的测量［7］；临床检验包括血红蛋白、空腹血糖、促甲状腺激素（TSH）等指标检测［8］；影像学检查主要为妇科超声检查［9］。以上信息资料采集后按照标准统一的信息流程和质控规则录入至国家免费孕前优生健康检查项目信息系统。

三、变量定义

按照中国成人BMI分类［10］，将BMI分为体重过低（BMI＜18．5kg／m2）、体重正常（18．5kg／m2≤BMI＜24．0kg／m2）、超重（24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2）和肥胖（BMI≥28．0kg／m2）。烟草暴露定义为自报吸烟或自报偶尔或经常存在被动吸烟。心理压力大指至少满足以下任一条件：（1）有比较大或很大的生活、工作、经济压力；（2）与亲友、同事关系比较紧张或很紧张。根据各机构实验室TSH参考值范围，定义检测结果低于参考值范围下限为TSH降低，检测结果在参考值范围内为TSH正常，高于参考值范围上限为TSH升高。

本研究中月经周期异常定义为至少满足以下任一条件：（1）自报最近6个月月经周期不规律；（2）最近6个月平均月经周期＜21d或＞35d［11］；（3）最近6个月最长月经周期－最短月经周期≥7d［11］。

四、统计学分析

采用R3．5．1统计软件进行数据库清理与分析。计数资料采用频数和构成比表示，采用χ2检验进行组间差异统计学分析；由于计量资料不满足t检验的方差齐性要求，因此计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q1～Q3）］表示，采用 Wilcoxon秩和检验进行组间差异统计学分析。BMI对月经周期异常的影响通过非条件Logistic回归模型使用比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）进行估计。为充分利用BMI定量资料信息，提高统计效能，探讨BMI与月经周期异常关联强度的剂量－反应关系，采用SAS 9．4统计软件进行限制性立方样条分析并调整混杂变量，绘制样条回归曲线。所有检验采取双侧，检验标准α＝0．05。

结 果

一、一般情况

本研究共纳入231 449例育龄女性为研究对象，年龄中位数为28岁。月经周期异常者有37 871例，占16．36%。体重过低、体重正常、超重、肥胖者分别为46 931例（20．28%）、157 546例（68．07%）、22 547例（9．74%）、4 425例（1．91%）。

二、基本特征分析

根据研究对象的月经周期情况，将其分为正常组与异常组，两组人群基本特征比较情况见表1。年龄、民族、教育水平、职业、烟草暴露、酒精摄入、心理压力、活产次数、初潮年龄、血红蛋白、空腹血糖、TSH、BMI在两组间的构成均有统计学差异（P＜0．05）。与月经周期正常组相比，月经周期异常组育龄女性少数民族、高中及以下学历、烟草暴露、酒精摄入、心理压力大、活产次数≥1次的比例更高。月经周期异常组育龄女性较月经周期正常组超重和肥胖的比例更高，而体重过低的比例更低。

表1 人群基本特征在月经周期正常组和异常组的分布［M（Q1～Q3），n（%）］

三、BMI与月经周期异常的Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析结果显示，超重组和肥胖组育龄女性月经周期异常的风险分别为体重正常组的 1．37倍［95%CI（1．32，1．42）］和 1．87倍［95%CI（1．75，2．00）］，而体重过低对月经周期异常的影响无统计学意义［OR＝0．98，95%CI（0．95，1．00）］。在调整了年龄（分类变量）、民族、教育水平、职业、烟草暴露、酒精摄入、心理压力、活产次数、初潮年龄、血红蛋白、血糖、TSH后（模型三），与体重正常组相比，超重和肥胖组育龄女性发生月经周期异常的风险分别升高36%［OR＝1．36，95%CI（1．31，1．41）］和78%［OR＝1．78，95%CI（1．66，1．91）］，体重过低组育龄女性月经周期异常的风险则降低7%［OR＝0．93，95%CI（0．91，0．96）］（表2）。

表2 BMI与月经周期异常关系的Logistic回归分析结果［OR（95%CI）］

四、BMI与月经周期异常的剂量－反应关系

以本研究人群BMI的中位数20．29kg／m2为参比值，节点分别选择P2．5（16．65kg／m2）、P25（18．81kg／m2）、P75（22．15kg／m2）、P97．5（27．34kg／m2），构建限制性立方样条模型，分析BMI与月经周期异常的剂量－反应关系（图1）。结果显示，在调整表2中模型三所包含的协变量后，BMI与月经周期异常的关联强度呈非线性剂量－反应关系（非线性检验，P＜0．000 1），即BMI在17．50～20．50kg／m2时月经周期异常的风险较低，当BMI＜17．50kg／m2或BMI＞20．50kg／m2时月经周期异常风险增加。

图1 基于限制性立方样条模型分析的BMI与月经周期异常的剂量－反应关系

讨 论

本研究中，深圳市育龄女性月经周期异常的比例为16．36%。Palm－Fischbacher等［12］总结文献报道约10%～38%的育龄女性存在月经周期不规律，本研究比例在该范围内。已有研究显示，心理压力大、吸烟、文化程度低、产次增加、甲状腺功能紊乱与月经周期不规律（或月经周期过长）有关［13－15］，本研究与其人群基本特征构成比较结果一致，但本研究发现月经周期异常组人群酒精摄入比例更高，这与Bae等［13］研究结果不一致。已有研究显示，育龄女性月经周期异常会对其生育能力产生影响：一项基于人群的荷兰出生队列研究发现，与月经周期长度为4周的女性相比，月经周期长度为4～6周或月经周期不规律的女性具有更长的妊娠等待时间（time to pregnancy，TTP）［16］；另一项丹麦的前瞻性队列研究结果显示，与平均月经周期为27～29d的女性相比，月经周期短于25d的女性TTP延长［17］。因此，发现和干预影响月经周期异常的危险因素，对于保护女性生育力，缩短TTP具有重要意义。

随着饮食结构和身体活动模式的改变，超重和肥胖及其带来的其他并发症已经成为日益严重的公共卫生问题，对育龄人群的生殖健康产生不良影响。国外特别是欧美国家对于BMI与月经异常的关联性研究较多，而我国相关研究较少。Brown等［2］通过分析澳大利亚一项跟踪了20年的队列基线数据后发现，与BMI 20～25kg／m2组女性相比，BMI＜20kg／m2和≥30kg／m2组女性报告月经周期不规律的比例更大。Jacobsen等［3］通过招募44～99岁年龄范围的北美女性，让其报告20岁时BMI及20岁以后是否发生月经异常情况，结果显示20岁时BMI为25～29．9kg／m2、30～32．4kg／m2和≥32．5kg／m2的女性发生月经异常的风险分别是BMI为20～24．9kg／m2女性的1．16倍、1．79倍和1．87倍，而BMI＜18．5kg／m2组女性发生月经异常的风险与之无统计学差异。本研究以深圳市育龄女性为研究对象，基于横断面调查数据的分析发现育龄女性超重（24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2）和肥胖（BMI≥28．0kg／m2）均与月经周期异常相关，与国内外的一些研究结果基本一致［13，18］。进一步的限制性立方样条分析结果显示，当BMI＞20．50kg／m2时，月经周期异常的风险开始增加，而欧美人群的研究结果大多是分组研究结果，通常显示BMI接近或达到肥胖水平（BMI≥30kg／m2）时月经周期异常的风险增加［2，19－21］。本研究结果与其之间的差异可能是由研究人群、研究方法、变量定义、分组标准等不同所致，也可能是由我国人群与欧美人群的体脂水平和分布差异造成。Wang等［4］通过对445例白人和242例亚洲人进行体脂率研究后发现，虽然亚洲人BMI较低，却比白人的体脂率高，且亚洲人的上半身皮下脂肪比白人多。Douchi等［22］通过比较39例月经失调者与44例月经规律者的体脂分布，发现月经失调者躯干脂肪比率和脂肪量明显高于月经规律者。本研究限制性立方样条模型还显示，BMI在17．50～20．50kg／m2时，月经周期异常的风险较低；当BMI＜17．50kg／m2或BMI＞20．50kg／m2，月经周期异常风险增加。Brown等［2］的研究结果也支持此种非线性剂量－反应关系。

目前，BMI与月经周期异常的机制尚未明确，大部分学者认为BMI是通过影响胰岛素、雌激素、瘦素等激素分泌水平进而影响月经周期。Chakraborty等［23］采用正常饮食和高脂饮食喂养两组小鼠，结果显示，高脂饮食小鼠出现高瘦素血症、高胰岛素血症和雌激素水平升高，胰岛和脂肪细胞增大，且生殖周期中断。Kumar等［24］通过间断禁食饮食限制方案和随意进食方案分别喂养成年大鼠，结果显示，间断禁食饮食限制方案可导致雌性大鼠体重下降，血清雌二醇水平增加，血清促黄体生成素浓度降低，从而破坏雌性大鼠的发情周期，对其生殖产生不利影响。

本研究基于深圳市育龄女性较大样本人群研究，探讨了BMI与月经周期异常的关系，在一定程度上弥补了中国人群相关研究缺失的情况。同时采用限制性立方样条模型，直观显示了BMI与月经周期异常关联强度的非线性剂量－反应关系。但是，本研究依然存在以下不足：首先，本研究为横断面分析，无法确认BMI与月经周期异常的因果时间顺序，不能就此做出因果推断；其次，本研究的月经周期相关信息为研究对象自报，可能存在偏倚；最后，本研究不能完全排除多囊卵巢综合征对BMI与月经周期异常关联的潜在影响。

综上所述，加强育龄女性孕前体重管理，将体重控制在适宜范围，将有助于降低月经周期异常的发生风险，对于提高育龄女性生育力，促进生殖健康具有重要意义。