膝骨关节炎合并滑膜炎中西医治疗研究进展

刘际石，杨少坤，胡国强，张永鹏

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.石家庄市中医院康复科，河北 石家庄 050051；3.河北北方学院中医学院，河北 张家口 075000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种影响生活质量的慢性退行性骨关节疾病，临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍等症状。约50%的骨性关节炎患者合并滑膜异常[1]，其病理特点为关节软骨退行性改变、软骨下骨质反应性改变、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等，膝骨关节炎合并滑膜炎属中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”、“鹤膝风”等范畴。流行病学统计显示女性患膝骨关节炎的风险约为47%，男性约为40%，我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%[2-3]。

1 传统医学临床研究进展

1.1 病因病机

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，首次提出痹症的病因病机。《素问·宣明五气篇》中提到“肝主筋”、“肾主骨”，肝肾与筋骨关系密切相关。余庆阳等[4]认为先天禀赋不足或年老体虚导致肝肾亏虚，肝血虚则筋失所养，筋不能束骨致关节力线改变，负重不均，关节软骨退化，属“本痿标痹”。张洪美等[5]认为肾阳虚为本，气滞血瘀为标。刘斌等[6]认为痰瘀互结是膝痹发病的关键，痰瘀胶结筋骨，痹阻经脉，筋骨失荣，邪气深入致病。丁琼浩等[7]认为劳倦所伤，气血不足，营卫亏虚，腠理不密，风寒湿入侵，邪阻筋骨关节而发病。多数学者认为肝脾肾亏虚，气血不足，筋骨关节失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚入侵袭，或长期劳倦或跌仆扭伤，痹阻经络，瘀滞骨脉，不通则痛。肝肾不足为发病基础，风寒湿邪为发病诱因，证属本痿标痹，本虚标实[8]。

1.2 辨证分型

《证治汇补·痹证》曰：“治当辨其所感，注于何邪，分其表里，须从偏胜者为主，风宜疏散，寒宜温经，湿宜清燥，审虚实标本治之。”本病辨证需分清虚实、寒热，治疗原则为初祛邪，久扶正祛邪。扶正以补肝益肾、补气养血、活血化瘀，祛邪当分清寒热为关键[9]。根据《中医病证诊断疗效标准》将骨痹分为肝肾亏虚证、风寒湿痹证、气滞血瘀证和湿热蕴结证4型。狄鹏桃等[10]回顾分析骨痹证候学分布依次为肾虚寒凝证1.82%、痰瘀痹阻证3.63%、湿热痹阻证7.26%、气虚血瘀证8.06%、风寒湿痹证11.69%、气血两虚证30.42%、肝肾亏虚证37.12%，以肝肾亏虚和气血两虚为常见证型(67.54%)，治疗以补肝益肾、补气养血为主。王承德等[11]将本病分为4型：肝肾亏虚证、风寒湿痹证、湿热蕴结证、痰瘀互结证，对应的中药方剂为大补元煎合身痛逐瘀汤、薏苡仁汤、除湿解毒汤合羌活胜湿汤、趁痛散合圣愈汤。

1.3 治疗方法

1.3.1 内治法

中医药治疗本病多以扶正祛邪为主，并依据患者病情症状随证加减，多用补虚、祛风湿、活血化瘀药，其中补虚药为主。王清等[12]分别选用补中桂枝汤(治疗组)和索洛芬钠片(对照组)治疗膝骨关节炎并发滑膜炎患者20例，观察治疗前后2组患者WOMAC评分、VAS评分、Lysholm膝关节肿胀评分，记录膝关节疼痛、肿胀、功能改善情况。治疗结束后，治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)，Lysholm关节肿胀评分明显降低(P<0.01)，表明治疗组效果良好。王勇等[13]分别选用圣愈汤合五苓散(治疗组)和双氯芬酸钠肠溶片(对照组)治疗120例患者，观察治疗前后2组患者膝关节功能，评定疼痛、肌力、畸形、功能活动度。治疗后，治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为76.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.3.2 外治法

清代吴师机提倡使用外治法，并在《理瀹骈文》中提出：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”，强调外治与内治实为殊途同归。中药外敷可使药物局部渗透，直达病灶，不经过胃肠道及肝脏代谢，消除药物的首过效应，提高药物的生物利用度，还可刺激周围穴位，疏通经络。谭锐泉等[14]采用中药熨烫外治法舒筋通络、胜湿消肿止痛治疗膝骨性关节炎伴滑膜炎60例，局部用药可使药物直达病所，消除关节周围软组织水肿，使肌肉韧带等处的炎症消退，总有效率达93.3%。贾勇[15]使用祛瘀止痛、活血通络、消炎发散的奇正消痛贴膏治疗43例膝骨关节炎性滑膜炎患者，可有效缓解膝关节肿胀，降低VAS、WOMAS积分及膝关节滑膜厚度和膝关节积液量。李建飞等[16]运用清热通痹膏治疗膝骨关节炎伴滑膜炎症患者60例，该药物在改善患者疼痛、关节僵直等方面效果显著，临床仅有6.7%的患者无效。中药离子导入是利用直流电将药物离子经皮肤、黏膜或伤口透入人体治疗疾病的方法，与外敷法基本相同，但透药速度加快，病灶内药物浓度升高。余阗等[17]研究发现活血止痛酊能明显降低膝骨性关节炎伴滑膜炎患者VAS、WOMAC积分及膝关节滑膜厚度和关节积液量，效果显著。张晶等[18]将温通散寒、活血通络、消肿止痛的伤筋搽剂配合离子导入治疗膝骨关节炎合并滑膜炎患者127例，对早期患者疗效显著，肿胀较疼痛消退快，可有效消除关节腔内的炎性介质，总有效率达96.77%。此外，外治法还包括中药关节腔内注射、熏洗、蜡疗等。

1.3.3 针灸疗法

针灸以中医理论作为指导原则，对腧穴进行针刺和艾灸，疏通经络来达到治病目的，在解决疼痛症状等方面具有较好疗效。近年来关于针灸治疗KOA的报道较多，且治疗方法日益增多，包括电针、火针、普通针刺、艾灸、穴位注射及相关疗法综合应用等。治疗上腧穴多选用局部穴位和远端穴位相配合，以达到滋补肝肾、疏筋活络、助阳散寒、祛风除湿等治疗目的。戴中等[19]将193例KOA患者随机分成2组，A组患者予以4周的针刺治疗，结束后随访4周；A组治疗4周后，给予B组同样的治疗。共观察8周，选取WOMAC评分和VAS评分为评价指标进行观察，结果表明即刻针刺能显著缓解疼痛，并改善关节功能及僵硬情况，停止针刺4周后仍有治疗效果。盛广勇等[20]应用针刺结合火针法治疗膝骨关节炎合并滑膜炎50例，可显著改善患者疼痛、肿胀等临床症状，加快痊愈，降低复发率，有效率为97%。岳萍等[21]运用温针灸治疗膝骨关节炎模型兔，研究发现温针灸治疗可有效改善KOA兔的行为状态，降低TNF-α、MMP-3水平，抑制炎性细胞浸润，改善关节活动的灵活度。梁粤等[22]利用针刺配合复方青藤碱注射液穴位注射治疗86例KOA患者，选取WOMAC评分为评价指标进行观察，结果表明该治疗方法可有效改善患者的疼痛、晨僵、关节活动度，安全性较高，总有效率为92.5%。

1.3.4 推拿疗法

推拿可以调整膝关节肌力平衡，松解局部黏连的软组织，解除关节囊、肌肉等组织痉挛，加强肌肉活性，改善微循环，利于修复受损组织，消除关节腔内的炎症，达到祛瘀活络、温经散寒、止痛消肿的目的，可改善膝骨关节炎合并滑膜炎的疼痛及活动受限等症状。庞坚等[23]采用拿、摩、揉、滚、一指禅推、屈伸膝关节等经典推拿手法，对98例KOA患者实施手法治疗，通过治疗前后WOMAC评分对比，证实手法治疗可有效改善患者膝关节的疼痛、僵硬、功能障碍等临床症状。李文顺等[24]采用推拿六法对比伊索佳单独口服治疗KOA患者，治疗4周后对患者进行VAS、Lequesne、WOMAC评分，推拿六法组评分均优于伊索佳组(P<0.01)。丁海涛等[25]采用七步推拿法和传统推拿法治疗128例KOA患者，治疗时间大约4周，治疗结束后七步推拿组患者疼痛、膝关节活动度及Lequesne指数显著改善，总有效率为96.92%。

1.3.5 针刀疗法

小针刀疗法作为一种新型中医微创性技术，具有安全性高、疗效确切可靠、治疗便捷等颇多优点。该疗法对膝关节周围的病态经筋进行松解剥离，使其恢复生物力学平衡，解除因黏连而痹阻的经络，松解组织挛缩、瘢痕，改善局部微循环，从而达到治疗目的。松解恰是《灵枢·刺节真邪》提出“解结”，“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”“一经上实下虚而不屈者，此必有横络盛加于大经之上，使之不通。视而泻之，此所谓解结也”。刘建民等[26]根据古籍结合生物力学总结针刀治疗KOA的经验，丰富了KOA治疗理论。梁楚西等[27]研究结果显示，针刀“调筋治骨”法治疗KOA兔可有效改善内侧副韧带的最大应变、极限载入和弹性模量等拉伸性相关的生物力学指标及应力松弛率和蠕变率。刘柱等[28]将128例KOA患者随机分成针刀治疗组和玻璃酸钠注射对照组，治疗结束后，对照组、治疗组有效率分别为89.06%、96.87%，差异有统计学意义(P<0.05)，证实小针刀基于高应力点对膝关节骨性关节炎行松解治疗，可增加患膝的屈伸角度并减缓疼痛。

1.3.6 功能锻炼

功能锻炼古称导引，现称运动疗法。《膝骨性关节炎非手术治疗指南》(OARSI)推荐运动疗法作为治疗单纯性KOA的非药物治疗手段，该法常用于康复医学[29]。2015年中国中医药研究促进会骨科专业委员会发布的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[30]对膝骨性关节炎的非手术治疗推荐八段锦、太极拳、游泳等方法。FRANSEN等[31]回顾性分析认为在改善关节症状方面陆地运动疗法的短期效果明显。WANG等[32]将关节炎患者随机分成太极组和对照组，结果表明太极组患者疼痛减轻、生活质量及抑郁指数改善都明显优于对照组。

2 西医学临床治疗研究进展

2.1 口服药物治疗

目前，临床上常用治疗膝骨关节炎并滑膜炎的西药主要包括止痛药、非甾体类抗炎药、激素、软骨保护剂等，其中非甾体抗炎药使用最多，如水杨酸类、邻氨基苯甲酸类、昔康和昔布类、吲哚乙酸类等，其主要药理作用机制是抑制环氧合酶的生物活性，减少前列腺素类物质合成，降低炎性反应，达到抗炎止痛的效用。宋晓飞等[33-34]曾报道联合使用氯诺昔康和布洛芬缓释胶囊能明显减轻KOA患者疼痛，有效率达95.0%，但长期服用会显著增加胃肠道、肝肾等的损伤风险，故应避免长时间或大剂量的使用。

2.2 关节腔注射疗法

关节腔注射药物是治疗膝骨关节炎合并滑膜炎的一种重要方法，可将有效药物直接送至病变部位，疗效确切，临床常用关节腔注射药物包括激素、透明质酸钠、臭氧等。宋洁等[35]应用玻璃酸钠联合曲氨奈德关节腔注射治疗膝骨关节炎合并滑膜炎，并与施沛特注射治疗进行对照，治疗5周后Lysholm膝关节评分结果显示治疗组在疼痛及肿胀缓解等方面明显优于对照组。李援立[36]将医用臭氧注入KOA合并滑膜炎患者的膝关节腔内，术后随访6～12个月，优良率为90.0%。

2.3 物理疗法

物理疗法主要包括热敷、磁疗、蜡疗、超短波、中频电刺激、微波等，其原理主要是改善膝关节周围的血液循环，缓解肌肉紧张度，加快机体代谢，减轻炎症反应，从而达到治疗目的。李宝杰等[37]应用玻璃酸钠注射联合多源治疗仪照射治疗93例膝骨关节炎并滑膜炎患者，结果显示该疗法具有改善滑膜充血水肿、减轻炎症反应、缓解膝关节肿胀的功效。

2.4 手术疗法

手术疗法多应用于膝骨关节炎合并滑膜炎的中晚期治疗。保守治疗症状改善不明显，疼痛无法缓解或关节严重畸形，严重影响患者生活质量时，可选择手术疗法。手术疗法主要包括关节镜下膝关节清理和冲洗术、截骨术、关节置换术、软骨膜移植术及膝关节融合术等。傅志俭[38]利用针刀镜治疗膝骨性关节炎合并滑膜炎患者，采用镜下关节灌洗术、镜下滑膜刨削术、镜下骨关节炎清理术等方法，结果显示术后1个月与3个月优良率分别为93.0%、91.5%。

3 中西医综合疗法

近年来，针对患者的不同病因进行内治外治相结合的综合疗法被广泛采用。张景波[39]运用内外兼治疗法治疗膝骨关节炎合并滑膜炎患者76例，即中药汤剂内服、中药熏洗和关节穿刺抽液外治，总有效率为92.1%。钱毓萍等[40]运用黄氏膝痛方内服外洗治疗膝骨关节炎合并滑膜炎患者40例，即中药汤剂内服、外洗，对照组双氯芬酸钠缓释胶囊口服、扶他林乳膏涂搽，治疗3周后，治疗组VAS及Lysholm评分优于对照组(P<0.05)，表明内服外洗疗法对膝骨关节炎合并滑膜炎疗效更好。林劲松[41]采用消肿汤联合布洛芬缓释胶囊治疗膝骨关节炎合并关节滑膜炎患者72例，随机分为采用布洛芬胶囊的对照组，在对照组基础上加用消肿汤的治疗组，治疗2周后，治疗组总有效率94.4%，明显高于对照组的77.8%，表明中西医综合疗效优于西药单独使用。

4 小 结

膝骨关节炎合并滑膜炎治疗方法多样，主要以减轻疼痛、缓解肿胀、改善关节功能活动度及延缓病情进展为治疗目的[42]。西药见效较快，但副作用较大且易形成依赖，不宜长期应用，只可对症治疗；手术方法风险高且价格昂贵，许多患者难以承受经济负担，尚不能明确远期疗效；物理疗法方便安全，但受地域限制较大，医疗条件较差的地区难以推广；中医药治疗简便，疗效确切，经济负担较小，但缺乏统一的辨证分型。各方法各有利弊，但目前尚无一种方法可根除此病。我们应根据患者的个体差异，注意疾病的发展阶段，选用适宜的单一疗法或多种疗法联合使用以扬长避短，达到最佳临床疗效。探究中医药的作用机制，并与现代医学相结合，以期为KOA合并滑膜炎的防治开拓更广阔的前景。