肝外胆管外伤的诊断与治疗

尚培中，刘 冰，李晓武，苗建军，吕瑞昌，王 金

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

肝外胆管包括肝总管和胆总管，也有学者将肝门部低位左右肝管视为肝外胆管[1]。肝外胆管外伤很少见，在仅占所有腹部外伤2%的肝外胆道系统外伤中，85%为胆囊外伤，肝外胆管外伤或胆囊外伤并发肝外胆管外伤仅占15%[2]。由于肝外胆管外伤常伴有肝外伤或肝门其他结构伤，或伴有胰、十二指肠、胃、结肠等其他脏器伤，特别是发生胆胰肠汇合部多发伤，处理不当可导致胆汁瘤、胆瘘、胆管狭窄、胆系感染或继发肝损害等，给诊断和治疗带来严峻挑战[3-6]。

1 受伤原因

肝外胆管损伤多数为医源性手术误伤，外伤性少见，但近年随着车祸、高空坠落等事故频率增加，肝外胆管外伤发生率也有所上升，通常为挤压伤、安全带压迫伤及减速伤。平时及战时刀刺伤常可伤及胆囊，而枪弹伤则随机分布于肝外胆道系统。闭合性肝外胆管外伤的机制尚不清楚，若冲击力和压力将胆囊向背侧压迫，胆囊内的胆汁受挤压突然经胆囊管向胆总管内逆向排入，恰遇Oddi括约肌呈收缩状态，导致胆管内压力增高，可引起胆管爆裂。或由于胆囊的位置突然摆动，可带动固定型胆管发生剪切作用导致破裂伤，而松弛型胆管可能发生胆总管拔脱伤。由于肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉管壁弹性较好，较肝外胆管具有更强的耐受扭转的韧性，因而，较少与肝外胆管一并发生闭合伤。

2 诊 断

肝外胆管外伤常并发多种其他脏器伤，其伤情表现常可被大出血、胰十二指肠外伤等显著症状掩盖，各种辅助检查不易发现，术前很难诊断，常在剖腹探查术中才能确诊[7]。尤其肝外胆管闭合性外伤，术中须保持高度警惕。胆管壁破裂后管腔塌陷、应激状态下胆汁分泌减少、小裂口被血凝块或坏死脱落组织堵塞等原因均可导致术中漏诊，必要时可在清创后经胆囊或胆管穿刺注入稀释的亚甲蓝溶液，帮助寻找胆管伤口[8]。部分单纯闭合性肝外胆管外伤伤员，腹腔中无菌胆汁早期未能导致明显的临床症状，受伤后数日或数周之后才表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸。辅助检查可考虑超声、CT、MRI等，有可能发现外伤的影像表现。腹部闭合性外伤后发现腹腔内积液，如穿刺抽出胆汁样液体，则应考虑胆管外伤。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)可直接显示出胆道系统的细节图像，是肝外胆管外伤延迟诊断较好的诊断方法。

3 治 疗

肝外胆管外伤的治疗方法差异很大，主要取决于伤员的病情发展情况、受伤部位、严重程度、有无其他脏器同时受伤等。就肝外胆管本身而言，更须根据具体的伤情选择相应的治疗方法。

3.1 肝外胆管外伤一次性手术

主要选择受伤至手术时间不超过24 h、生理机能破坏程度较轻、未合并其他脏器伤或虽合并其他脏器伤但程度较轻者。手术方式：(1)直接缝合修补术：主要适用于：①肝外胆管刀刺伤管壁无明显缺损；②腹部钝性闭合伤，直径为8 mm以下的细径胆管破裂口<其周径1/3，或直径为8 mm以上的粗径胆管破裂口<其周径1/2；③先天性肝外胆管囊肿破裂。修补时可用5-0号、4-0号细丝线一次性缝合修补，缝合方向应循顺胆管破裂口方向，采用横向、斜向、纵向甚至不规则多向缝合均可，以保持管腔最大宽度为原则，细径胆管缝合后管径不应小于原来的2/3，粗径胆管缝合后管径不应小于原来的1/2，T管支撑应在无破损胆管壁另开口放置，用其中一条短臂对修补的破裂处支撑引流，并根据胆管伤情决定支撑时间。(2)利用胆囊瓣修补术：破裂缺损较大，但不超过胆管周径2/3者，可切除胆囊并制作带蒂胆囊瓣用于修补胆管缺损，根据胆囊管、胆囊壶腹、胆囊动脉的位置斟酌胆囊瓣大小，确保修补处无张力；支撑T管应避开修补处，并放置双套管引流。(3)胆管空肠Roux-en-Y吻合术：破裂缺损超过胆管周径2/3者缝合修补术远期易形成瘢痕狭窄，以施行胆肠吻合术为宜；胆总管拔脱伤，远端与胆胰肠汇合部已完全脱离，无法连接，只能施行胆肠吻合术。

3.2 肝外胆管外伤的损伤控制性手术

肝外胆管外伤大多数合并肝脏、胰、十二指肠等重要脏器伤，伤情重、失血多，首次手术长时间行多脏器切除或胆肠、胰肠、胃肠吻合等各种复杂性操作，可出现低体温、酸中毒、凝血功能紊乱三联征，不利于伤员复苏治疗及术后康复，可能增加死亡风险[9-10]，因此，及时适当的手术干预成为伤员急救治疗能否成功的关键环节。20多年来，损伤控制性手术理念已在严重创伤救治中被逐渐应用，并获得了良好治疗效果[11-12]。

此类伤员来院后，应开通急救绿色通道，快速送达手术室，建立外周静脉及中心静脉液路，快速补液，根据需要输注各种血液制品，边抗休克边给予气管插管全麻下行剖腹探查术。术中首先处理出血，修补或结扎出血血管；对肝外伤酌情采取缝合修补、坏死肝组织部分切除、无菌纱布垫或大网膜填塞；对合并的胃、结肠伤或胰腺伤，先予缝合修补，以防继续污染腹腔。术中探查明确肝外胆管伤，根据伤情个体化处理：(1)确定性胆管修补术：仅需单纯缝合修补者，应妥善缝合，放置T管引流。(2)临时性胆管及腹腔引流：细径胆管破裂口>其周径1/3，或粗径胆管破裂口>其周径1/2，对破裂的胆管先预适当缝合修补，胆管近端放置T管或其他引流管，以免复苏期胆管壁水肿致其内径缩小，减少再次行确定性修补或胆肠吻合时的手术难度[13]；为避免胆漏致胆汁性腹膜炎，应在Winslow孔放置双套管引流，以减轻胆管的炎性反应，保障再次确定性手术的成功实施；将无菌营养袋缝合固定于切口两侧筋膜暂时关腹，然后送ICU实施复苏治疗，给予复温，输注血液制品，纠正低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能紊乱，适量给予糖皮质激素以减轻机体对创伤的不良反应，待生理功能基本恢复正常，3天内择机再行确定性手术，再次手术方式：①首次手术已施行确定性胆管修补，再次手术只处理合并的其他脏器伤，如严重肝外伤首次手术施行了无菌纱布垫填塞，再次手术则个体化采取深层褥式缝合或肝切除[14]；对严重的胰十二指肠外伤，酌情施行胰十二指肠切除或十二指肠憩室化手术[15]；②首次手术仅行临时性胆管引流者，依据前述伤情，酌情选择胆囊瓣修补或胆肠吻合术；左右肝管发生横断性缺损的严重肝门区外伤，肝管断端回缩，胆肠吻合十分困难者也可施行肝脏空肠Roux-en-Y吻合术[4]。术中注意事项：①肝外胆管直径<4 mm者难以修补或重建，应将小号T管适当修剪，避免短臂置入后撑挤胆管壁造成缺血坏死；无小号T管或修剪后仍难以置入胆管腔，可在裂口向胆管近端插入适宜型号的小儿导尿管或其它型号的硅胶管暂行外引流，待日后扩张至10～15 mm左右再行胆肠吻合内引流术[16-17]；②受伤时间超过24 h、破裂缺损>胆管周径1/2，不宜强行修补，以减少术后瘢痕形成机会；③胆管重建时，应彻底清除坏死组织，保持良好血运，确保吻合口无张力；④并发胆囊伤，可酌情予以缝合修补，或利用毁损的胆囊修补胆管，伤情严重或血运不良者也可切除。

3.3 单纯肝外胆管外伤延迟诊断的治疗

单纯肝外胆管外伤很少见，以儿童伤员为主，从受伤到诊断大约7d左右，伤后早期主要表现为胆汁外溢，易形成胆汁瘤，可通过放置胆管支架或鼻胆管引流促进破裂口愈合。腹腔胆汁较少可观察，等待其自行吸收，较多者可在超声或CT引导下穿刺置管引流，也可采用腹腔冲洗[18]。各种引流不理想时，可重复多次穿刺置管。后期如出现胆管狭窄，则酌情选择球囊导管扩张、放置胆管支架，多次介入治疗不理想者应考虑手术切除瘢痕，施行胆肠吻合术[19]。

3.4 肝外胆管外伤的远期手术

受伤员个体体质及术者技术水平等因素的影响，部分伤员破裂口修复术后瘢痕增大挛缩，远期可发生胆管狭窄，导致胆系感染、梗阻性黄疸或胆汁性肝硬化，需再次手术切除狭窄段。手术时机主要取决于伤员自身状态，应在感染及炎症得到有效控制、纤维化及瘢痕增生趋于静止的状态下实施[20]。瘢痕<2 cm者，如松解后张力不大可试行端端吻合，否则只能选择胆肠吻合术，并根据吻合口大小确定是否在吻合处放置支撑引流。

4 预 后

肝外胆管外伤术后早期并发症主要有胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔感染，出血者不多见。后期并发症主要是胆管狭窄、胆系感染等。再手术治疗胆管狭窄比较棘手，尤其是高位胆管狭窄，多需施行胆管整形才能提高治疗效果。远期并发症与狭窄的部位和肝脏的病理改变有关，出现反复发作的胆管炎可导致病人间断性寒战、发热，胆汁性肝硬变并发门静脉高压可引起消化道出血等一系列并发症。因此，肝外胆管外伤的早期死亡率常与其他脏器的外伤程度密切关联，晚期死亡率则主要取决于胆系感染是否有效控制以及肝脏进行性损害的严重程度。

5 结 语

肝外胆管外伤很少见，术前很难诊断，常在术中才能确诊。其治疗方法主要取决于受伤的严重程度、有无其他脏器同时受伤以及病情发展情况等。应坚持个体化处理原则，分类选择一次性手术或损伤控制性手术，后者可为生理机能破坏严重的伤员赢得确定性手术的成功，但在临床实践中，医院医疗条件及术者技术水平也是必须考虑的重要因素。