经外周静脉置入中心静脉导管在消化系统肿瘤患者肠外营养中应用及护理进展

复旦大学附属金山医院护理部 （上海 201508）

内容提要： 随着我国人口老龄化加重，生活水平提高，饮食结构调整，消化系统肿瘤的发病率逐年增高，胃肠手术及化疗变得越来越常见。同时，肠外营养作为肠内营养困难的消化系统肿瘤患者主要营养支持手段，对于患者预后有着重要意义。而目前肠外营养滴注方式主要是以静脉系统输注为主。虽然通过不同静脉入路方式如钢针、留置针、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉置管（CVC）等进行肠外营养各有优劣，但随着越来越多研究表明，PICC在消化系统肿瘤患者肠外营养中应用较其他方式具有并发症少，舒适度高，预后好等优点。文章就经外周静脉置入中心静脉导管在消化系统肿瘤患者肠外营养中应用及护理进展作一综述。

随着我国经济迅速发展，生活水平提高，我国居民的饮食结构发生了巨大的变化，加之人口老龄化加剧，消化系统肿瘤发病率逐渐提高。其中，胃癌已经成为我国恶性肿瘤发病率及病死率顺位的前3位[1]。消化系统肿瘤多数需要应用手术及化疗等治疗方式，而胃肠手术后禁食及化疗药物不良反应，如恶心、呕吐、纳差等均可导致营养不良而无法进行肠内营养，严重影响患者预后。此时良好的肠外营养将作为患者的主要营养支持手段，为消化系统肿瘤患者康复提供有力保障，而采取不同输注方式进行肠外营养各有优劣。近年来在消化系统肿瘤患者肠外营养中广泛应用的经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）显示出了其独特的优势。PICC指的是经外周静脉（正中静脉、贵要静脉、头静脉）将导管置入中心静脉的技术。其相较于其他静脉输注方式如钢针、留置针、中心静脉置管（经颈静脉、锁骨下静脉、股静脉）有着并发症少、使用时间长、患者舒适度高等优点，现综述如下。

1.肠外营养的输注方式

目前肠外营养的输注方式主要包括2类：①外周静脉输注：钢针、留置针等，主要将营养液直接输注进外周静脉，对外周静脉刺激性较大；②中心静脉输注：PICC、CVC等，营养液直接输注入上腔静脉，对静脉损伤小。有研究表明，与外周留置针、钢针、CVC相比，PICC在肠外营养应用中并发症（静脉炎、药物渗出、导管相关性感染、意外拔管、导管阻塞的发生率等）更少，置管预期目的达到率、舒适性及术后锻炼执行率更高[2,3]。尽管PICC一次性穿刺成功率相对留置针稍低，但其导管留置时间远远大于留置针，可减少患者反复穿刺痛苦，减少患者维护成本[2,4]。研究发现，PICC较中心静脉置管（CVC）花费时间更短，一次性穿刺成功率更高[5-7]。由此可见，PICC作为肠外营养方式，成功率高，留置时间长，避免反复穿刺，既减轻了患者的痛苦，也减少了医护人员的负担。同时，尽管PICC穿刺点在外周，却可直接将营养液输入上腔静脉，可有效避免高渗性营养液对外周血管的刺激，进而减少静脉炎的发生。此外，由于穿刺点在手臂，护理难度小，离中心静脉远，对于减少导管相关性感染风险也有益。

2.PICC并发症

PICC并发症主要包括导管相关性感染、血栓形成、静脉炎、导管堵塞、意外拔管等。研究表明，PICC较CVC并发症发生率更低，尤其是在导管相关性感染方面尤为明显，且可以达到与CVC相同营养支持效果[5,6]。尽管PICC相对其他肠外营养方式可以有效降低并发症的发生率，但并发症的出现仍无法避免。导管相关性感染是PICC最为严重的并发症，可直接危及患者生命。有研究发现，肠外营养时间＞5d的患者，其导管相关性感染发生率较时间≤5d的患者明显增高[8]。另外，导管相关性血栓形成也是PICC较为严重的并发症之一，不仅延长住院时间，且可能发生血栓脱落导致肺栓塞危及生命。有研究表明，使用肠外营养可能是PICC导管相关性血栓形成的危险因素[9]。这可能与高渗性的肠外营养液输注进入静脉，使局部血液黏稠度增高，血流速度减慢有关。肠外营养本身及其时间过长均是导致PICC严重并发症的危险因素。

3.PICC并发症处理措施

如何通过有效护理减少使用PICC进行肠外营养导致的并发症也将成为关注的重点。多项研究表明，有针对性的PICC导管护理可以有效减少并发症的发生[10,11]。主要包括以下措施：①严格无菌操作：在穿刺操作、换输液、穿刺点换药及封管时，严格遵守无菌操作原则，定期换药，避免医源性的感染。②正确的封管方法：采取正压封管，定时脉冲式冲管等方式，避免导管堵塞。③正确的活动方式：避免置管侧肢体过度活动及牵拉，指导患者限制置管侧肢体的活动幅度，避免导管脱出及机械性静脉炎的发生。④正确的拔管时机：主张病情允许情况下尽早拔除导管，减少感染及血栓形成的发生，如出现高热寒战等感染征象，尽早拔除导管，并做好病原学监测。

综上所述，PICC作为消化系统肿瘤患者肠外营养方式有着并发症少、使用时间长、患者舒适度高、医护负担小等优点。但其也有着如导管相关性感染及血栓形成等严重并发症的潜在风险，而肠外营养本身也是PICC严重并发症的危险因素之一。因此，在消化系统肿瘤患者，仍应优先考虑肠内营养为首要营养支持手段。如患者无法进行肠内营养，可优先选择PICC作为进行肠外营养的手段。与此同时，对行PICC的患者进行针对性护理干预可以有效减少并发症的发生。