利多卡因复合盐酸罗哌卡因与枸橼酸舒芬太尼对产妇自控硬膜外分娩镇痛效果及对泌乳功能的影响

王占晖， 刘玉梅， 刘 雪

(山东省青岛市胶州中心医院, 山东 青岛 266300)

自然分娩常伴有剧烈子宫收缩疼痛，且伴随产程进展可加重疼痛程度，延长产程，并极易引发产妇心理和生理应激反应，影响产妇产后泌乳功能，严重时可能对母婴产生危害[1]。无痛分娩在国外甚为流行，广受育龄期女性青睐，分娩镇痛技术，随着我国生活水平提高，人文关怀理念加强，该分娩镇痛技术也逐渐应用于我国产科领域，其中自控硬膜外镇痛分娩能达到理想镇痛效果[2]。目前，临床分娩镇痛药物多为利多卡因复合盐酸罗哌卡因与枸橼酸舒芬太尼，其中低浓度盐酸罗哌卡能明显阻滞感觉神经活动，而舒芬太尼具有起效快、镇痛强、药效持久，对血流动力学影响小等优点，两者复合用于利多卡因能达到满意镇痛效果，利于产妇顺利分娩[3]。本文现将上述镇痛药物经自控硬膜外镇痛分娩技术应用于我院足月妊娠初产妇研究中，探讨其镇痛效果及对产妇泌乳功能、产程时间、应激相关激素的影响，现将结果进行报告。

1 资料与方法

1.1临床资料:病例来源于2017年2月至2019年2月在我院产科收治的足月妊娠产妇200例。纳入标准：足月、单胎、首次分娩者；美国麻醉医师协会(ASA)分级在Ⅰ～Ⅱ级者；经B超等显示胎位正常者；年龄在21～34岁者；孕周在38～40周者；符合《赫尔辛基宣言》对于受试者的伦理要求，经医院伦理会批准，签署知情同意书者。排除标准：合并神经系统疾病、穿刺点感染或脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌症者；宫内发育缓慢者；阴道产禁忌症者；早产倾向者；疼痛敏感者；羊水量异常者；伴有宫缩乏力者；血流动力学紊乱者；对本研究瑞芬太尼、利多卡因及盐酸罗哌卡因等所用药物存在禁忌症者；重要脏器器质性病变者；妊娠期糖尿病、高血压者；急诊剖宫产者。本研究为前瞻性、随机平行、对照实验，200例产妇符合上述入组标准，未出现脱组病例，采用由随机软件RandA1.0产生随机数字表的方法，按照1：1比例进行随机分组，即观察组100例和对照组100例。两组患者关于年龄、孕周、体质量等方面分布均衡性良好，对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2方法:对照组采用产科传统自然分娩，实施全程陪同分娩服务，分娩过程中禁用镇痛药物，必要时使用产钳助产或中转剖宫产。观察组施行无痛分娩，产妇待产程启动时送入产房，开放静脉通路，密切监测生命体征变化，常规消毒，待宫口开放至2～3cm实施硬膜外穿刺，取腰椎L2～L3间隙置硬膜外管4～5cm并固定。取平卧位，回抽无脑脊液及血液后，一次性注入0.1%利多卡因(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20066134，规格：5mL,86.5mg)3～5mL，观察5min内是否存在蛛网膜下腔阻滞或麻醉药毒性反应，无异常后连接含有0.5μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1mL,50μg)+0.1%罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20061066，规格：119.2mg)混合液100mL的自控镇痛泵，选择负荷量-持续背景剂量-PCA量给药模式，设置背景输入量控制在4mL/h，PCA量控制在4mL，时间设置为10min，4h内限量50mL，待产妇宫口全开后终止镇痛药物供给。

1.3观察指标:①镇痛效果：将镇痛即刻、镇痛后10min、镇痛后30min、宫口开7～8cm、宫口全开及胎儿娩出分别设置为T1、T2、T3、T4、T5及T6即刻，采用视觉模拟评分(VAS)法评估两组上述不同时刻的镇痛效果，总分值为10分，得分越高，表示患者分娩疼痛越强烈。②产程时间：记录两组产妇的第一产程潜伏期与活跃期、第二产程和第三产程所用时间。③生化指标：a泌乳情况：统计两组产妇泌乳开始时间、泌乳量，抽取产时、产后24h及48h的空腹外周静脉血，经室温离心分离，取血浆冷藏待检，以放射免疫法测定血浆泌乳素(PRL)浓度；b.应激相关激素水平：于分娩前及分娩30min后，空腹外周静脉血，经室温离心分离，取上清液冷藏待检，以放射免疫法测定血清肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E)的激素水平变化。

2 结 果

2.1两组产妇不同时间点的镇痛效果对比:T1～T6时刻，两组的VAS评分组间交互、时间点交互和组间与时间点交互差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组VAS评分呈显著下降趋势(P<0.05)，对照组则呈先显著上升后显著下降趋势(P<0.05)，观察组T1～T6时刻均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇不同时间点的VAS评分对比分)

2.2两组产程时间对比:观察组的第一产程活跃期时间显著短于对照组(P<0.05)，两组第一产程潜伏期、第二产程及第三产程对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组产程时间对比

2.3两组产妇泌乳素水平对比:观察组泌乳开始时间显著短于对照组(P<0.05)，泌乳量显著多于对照组(P<0.05)；两组血浆PRL浓度的组间交互、时间点交互和组间与时间点交互差异均有统计学意义(P<0.05)；产后24h～48h，两组血浆PRL浓度呈显著升高趋势(P<0.05)，观察组上升幅度显著大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇泌乳素水平对比

2.4两组分娩前及分娩30min后的应激反应指标对比:分娩30min后，观察组的血清ACTH、COR、NE及E水平显著降低(P<0.05)，对照组则显著降低(P<0.05)，观察组上述指标水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组分娩前及分娩后30min的应激反应指标对比

3 讨 论

分娩疼痛是由子宫等肌纤维的持续性收缩所造成的强烈痛感，因疼痛强烈难忍，不仅导致产妇产程延长甚至停滞，还可造成产妇呼吸增强，极易出现呼吸性碱中毒和低氧血症，增加难产、剖宫产率，对母婴分娩结局产生不良影响。因此，临床实行无痛分娩不仅可起到良好镇痛效果，协助子宫规律性的收缩，降低因过度吸气和负性情绪所造成分娩风险，还可增强产妇分娩信心，提高分娩舒适感，有效调节其负性情绪，减少对产妇身心强烈刺激[4]。自控硬膜外镇痛(PCEA)是产妇依据自身镇痛需求，以个性化控制镇痛药物剂量，以期用最少剂量达到满意镇静效果。PCEA下给予0.1%罗哌卡因应用产妇分娩过程中，能达到良好感觉神经阻滞，对运动神经和宫缩影响甚微，母婴安全性良好[5]。作为脂溶性强的阿片类镇痛药物--舒芬太尼，经自控给药后分散吸收迅速，对阿片受体具有高亲和力，镇痛持久、强效，常用于硬膜外分娩镇痛中与局麻药复合中，其镇痛效价是芬太尼的7～10倍。本文将PCEA(0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼)下行无痛分娩应用于我院100例足月妊娠初产妇中(观察组)，其T1～T6时刻VAS评分逐渐降低，而我院另100例采用全程陪同分娩的足月妊娠初产妇(对照组)T1～T6时刻呈先提高后降低趋势，观察组镇痛效果明显优于对照组，提示PCEA下0.1%利多卡因复合0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼应用于足月妊娠初产妇分娩中，能明显减轻产妇妊娠疼痛，镇痛效果佳，与童金亮等[6]报道结果一致。

PRL作为一种多肽激素，可调控乳汁分，一旦疼痛、焦虑等应激反应增强，可对交感神经末梢产生刺激作用，并释放儿茶酚胺和促进下丘脑PRL释放抑制因子的分泌，从而减少PRL分泌，降低泌乳量。本文研究结果表明，观察组的第一产程活跃期和泌乳开始时间明显短于对照组，其泌乳量明显多于对照组，产后24h～48h血浆PRL浓度明显高于对照组，提示0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼的PCEA可促进产妇产程加快，提高泌乳功能，以达到加快产妇分娩和早泌乳、多泌乳的功效。分析原因，罗哌卡因联合舒芬太尼能产生协同效应，达到快速镇痛、持久镇痛及降低运动神经阻滞程度的功效，不仅可改善产妇的机体内循环代谢功能紊乱，有效清除体内乳酸和代谢产物，纠正酸碱失衡，对儿茶酚胺产生抑制作用，并促进下丘脑一垂体功能对PRL促进作用，以达到早泌乳、多泌乳量效果；还可维持子宫正常极性，促进子宫平滑肌、使肌纤维松弛，从而加速产妇产程[7]。许伟坚等[8]研究表明，剧烈分娩痛可给产妇带来一系列强烈应激反应，通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统及交感-肾上腺髓质轴，促进交感神经兴奋，促使ACTH、COR、NE及E等应激激素大量释放，极易导致产妇机体代谢紊乱，威胁母婴安全。而本文观察组分娩30min后的血清ACTH、COR、NE及E水平均得到明显下降，而未选择无痛分娩的对照组，则上述应激相关激素均明显升高，提示无痛分娩可明显减轻足月妊娠初产妇的应激反应。

综上所述，产妇实行PCEA(0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼)下无痛分娩可明显减轻分娩疼痛程度和缩短产程，改善产妇应激反应，有效促进产妇泌乳，达到早泌乳和多泌乳的效果。