血尿酸水平与急性冠脉综合征患者短期预后的相关性分析

符武岛 李伟 郑茵 陈娟 冯光球 戴文鑫 管频 周菲

急性冠脉综合征（ACS）是动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现之一，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛[1]。斑块表型、冠状动脉血流、内皮功能障碍、微血管功能障碍和炎症是导致ACS 发病的关键机制[2]。研究发现，血尿酸（UA）参与了血管内粥样硬化斑块的形成，并可以破坏斑块的稳定性[3]，UA 水平升高可预测动脉高血压、肥胖和糖尿病的发展[4]。然而，UA 是否是心血管疾病的独立预测因素仍存在争议。最近的一项回顾性研究表明，在单一部位行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的ACS 患者中，UA 水平升高是1 年死亡率的独立预测因子[5]。本研究旨在探讨ACS 患者入院时UA 水平与180d 内预后的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2016 年1 月至2018 年5 月在本院心内科、医疗保健中心就诊的ACS 患者1548 例，其中男862 例，女686 例，年龄46～75（62.7±11.6）岁。纳入标准：（1）结合患者的病史、症状及临床辅助检查确诊，病因明确；（2）肾功能正常；（3）身体状况尚可，可耐受治疗；（4）未合并神经系统和精神系统疾病。排除标准：接受别嘌呤醇、苯溴马隆等降UA 药物治疗的患者；STEMI 患者左心室射血分数（LVEF）＜30%、NSTEMI 患者LVEF＜40%并且正在接受冠状动脉搭桥手术者。本研究经过医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 入院时所有患者均接受体格检查和标准12 导联心电图检查。血压在稳定期、急性期恢复后或出院前多次测量。记录患者心血管疾病的危险因素。收集血脂数据，测量身高、体重和腹围，记录是否有冠心病、外周血管疾病和慢性肾病等病史。

1.2.2 UA 水平检测及分组 入院后立即留取非空腹血样，迅速将血液标本离心，取血清在-80℃环境下冷冻，由检验科专业人员检测UA 水平，测量变异系数为2%。采用肾脏病饮食改良（MDRD）公式获得估算的肾小球滤过率（eGFR）。UA 范围为83.3～708.1μmol/L，根据第P25百分位数（P25=250.1μmol/L），中位数（303.4μmol/L）和第P75百分位数（P75=357.0μmol/L）将研究对象分成4组，A 组UA 水平＜250.1μmol/L；B 组UA 水平250.1～303.4μmol/L；C 组UA 水平303.5～357.0μmol/L，D 组UA水平＞357.0μmol/L。

1.2.3 随访 所有患者在出院后3、6 个月进行电话随访或门诊复诊，评估临床结果。主要研究终点为：入院后180d 的病死率，180d 内发生的主要不良心血管事件（MACE）。MACE 包括：死亡、心力衰竭、非致命性卒中、非致命性STEMI。评估STEMI 和NSTEMI 的复发情况。早发ACS 定义为≤55 岁的男性ACS 或≤65 岁的女性ACS 患者。新发ACS 定义为初次行PCI 治疗的ACS 患者。

1.3 统计学处理 采用SPSS25.0 统计软件，计量资料以表示，正态分布的计量资料多组比较采用ANOVA分析，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以四分位数间距[P5（0P25，P75）]表示，多组比较采用Kruskal-Wallis 检验，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用Spearman 秩相关进行单因素分析，采用多因素logistic回归分析UA 水平与临床结果的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.14 组患者入院时临床基线资料比较 见表1。

由表1 可见，4 组男性、高血压病、BMI、Framingham风险评分、代谢综合征、HDL-C、甘油三酯、血肌酐、eGFR 差异均有统计学意义（均P＜0.01），余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.24 组患者的随访结果 见表2。

由表2 可见，总体研究对象1548 例，新发ACS 1197 例，其中院内死亡29 例（28 例是院内新发ACS死亡），失访88 例。最终有180d 随访结果的为1431例，其中新发ACS 患者1088 例。在总体和新发ACS 患者中，D 组院内死亡率均最高（均P＜0.05），而MACE发病率、死亡、心肌梗死及再发ACS 在各组中差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 总体人群和新发ACS 患者UA 水平与院内死亡率相关性的logistic 回归分析 见表3。

由表3 可见，将UA 作为变量，UA＞357μmol/L，能明显增加总体人群和新发ACS 人群的院内死亡率风险（均P＜0.01），校正相关变量（模型1、模型2）后仍有明显统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 UA 与C 反应蛋白（CRP）水平的相关性分析 见图1。

由图1 可见，院内死亡患者的UA 与CRP 水平呈正相关（r=0.41，P＜0.05），而180d 存活患者和出院后死亡患者UA 与CRP 水平无相关性（r=0.045、0.048，均P＞0.05）。

3 讨论

UA 在ACS 中的预后价值尚未得到明确评估[6]。但UA 与高血压、BMI、HDL-C、甘油三酯、代谢综合征和肾功能等危险因素显著相关[7]。Purnima 等[8]发现UA 在高血压、肥胖症和糖尿病患者的动脉粥样硬化过程中起着一定的作用。

本研究发现，ACS 患者入院时UA 水平升高（＞357μmol/L）与住院死亡风险增加有关，与年龄、性别、肾功能、代谢综合征等无关。有学者报道，在接受PCI 治疗的STEMI 患者中，21.5%的患者UA 水平较高（＞357μmol/L），与院内死亡率独立相关[9]。Ramirez 等[10]研究结果显示，UA 每升高60μmol/L，相当于1 年死亡风险增加12%。ACS 的不同临床表现的亚组分析显示：在UA 水平＞416.7μmol/L 的情况下，所有类型的ACS中1 年死亡率的风险均显著增加。Gaubert 等[11]报道的1124例急性心肌梗死（AMI）队列研究中发现，UA（＞416.7μmol/L）是预测30d 和长期死亡率的最佳截点值，优于Killip 分级[12]。

表14 组患者入院时临床基线资料的比较

表24 组患者的随访结果[例（%）]

我们的研究将UA 作为变量，当UA 水平＞357μmol/L时能明显增加总体人群和新发ACS 人群的院内死亡率风险，校正相关变量（模型1、模型2）后仍有明显统计学意义。目前UA 水平升高的患者院内死亡率增加的病理生理机制尚不完全清楚。有学者认为UA 是氧化应激增

表3 总体人群和新发ACS 患者UA 水平与院内死亡率相关性的logistic 回归分析

图1 UA 与CRP 水平的相关性分析散点图（a：180d 存活患者UA 与CRP 水平的相关性分析散点图；b：院内死亡患者UA 与CRP 水平的相关性分析散点图；c：出院后死亡患者UA 与CRP 水平的相关性分析散点图）

注：模型1：根据年龄、性别、eGFR［分类≥90，90～60 和≤60 ml/（min·1.73m2）］、代谢综合征进行校准；模型2：根据年龄，性别、eGFR、代谢综合征、血运重建进行校准加的标志物，而氧化应激增加可促进心肌缺血恶化[12]。同时，UA 作为一种具有抗氧化和促氧化双重作用的内源性抗氧化剂，代谢过程中黄嘌呤氧化酶活性增强，促使脂质过氧化反应，增强氧化应激，对细胞内皮产生毒性反应，导致血管内皮功能障碍[13]。另一方面，UA 可诱导单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白介素（IL）-1β、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α 的释放[14]，而在体外，UA 可促进血管平滑肌细胞增殖，并诱导环氧合酶（COX）-2上调和CRP 的产生[15]，从而导致炎症反应加重。UA 是机体内黄嘌呤氧化酶的最终产物，研究表明，UA 水平与冠心病关系密切，其每升高60μmol/L 患者死亡率风险可增加14%，冠心病患者心功能分级及不良预后风险愈高[16]。有学者证实，UA 水平与冠心病发生及冠状动脉病变程度呈正相关[17]。本研究结果表明，随着UA 水平的升高，不良事件发生率明显增多，其原因可能为动脉粥样硬化发生时，患者交感神经系统活性被激活，导致机体内核昔酸代谢活动增强，UA 合成增加。在ACS患者中，UA 水平高于357μmol/L 与短期不良预后密切相关。