3 种不同内镜方法治疗结肠粗蒂大息肉的对比研究

汪洋 叶琦刚 盛显仓 李鑫佳

近年来，我国结肠息肉的发病率越来越高，大多数结肠息肉是腺瘤性息肉，是结肠癌的癌前病变，＞2.0cm的腺瘤性息肉癌变率达10.7%～38.9%[1-2]，目前共识认为对结肠息肉进行积极干预来预防结肠息肉癌变[3]。内镜下切除成为结肠粗蒂大息肉的首选治疗方案，治疗直径＞2.0cm 的粗蒂大息肉容易发生出血、穿孔等并发症。一旦发生内镜下难以处理的并发症，需要外科手术，增加了患者的治疗代价。本文通过对3 种不同内镜治疗方法进行对比研究，旨在探讨治疗结肠粗蒂大息肉较安全、有效的方案，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014 年1 月至2017 年12 月本收院收治的98 例共124 枚结肠粗蒂大息肉患者，其中男57 例，女41 例，年龄34～84（62.5±12.1）岁。所有患者均行结肠镜及活检病理检查提示结肠良性腺瘤性息肉。入组标准：（1）息肉直径≥2.0cm，且蒂部直径≥0.8cm 的结肠良性腺瘤性息肉；（2）凝血功能及血小板计数正常者。排除标准：（1）息肉直径＜2.0cm，或蒂部直径＜0.8cm 的息肉；（2）术前病理结果提示息肉恶变者；（3）凝血功能障碍及血小板计数下降者；（4）伴严重心、肺、肾功能障碍者。98 例患者根据治疗方法不同分为单纯高频电切除组（简称单纯切除组）32 例、尼龙绳结扎联合高频电切除组（简称尼龙绳组）33 例、黏膜下注射后高频电切除组（简称黏膜下注射组）33 例。3 组患者一般资料及息肉情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经台州市第一人民医院伦理委员会批准,经患者及直系亲属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 诊疗操作路径 所有患者结肠息肉切除治疗的临床诊疗路径均统一管理：（1）所有患者均空腹入院；（2）入院当天行血常规及凝血功能、腹部CT、心电图、X线胸片、血生化等检查；（3）排除禁忌证后，在入院后第2 天完成肠镜下结肠息肉切除术；（4）术后观察72h，若无腹痛、便血、发热等症状，术后72h 出院。

1.2.2 术前准备 术前病情沟通，签署操作知情同意书。常规予以复方聚乙二醇电解质散（商品名：恒康正清，江西恒康药业有限公司生产，规格：聚乙二醇4000，69.56g/盒，批号：20131102）3 盒行肠道准备，排除禁忌证后，常规肌肉注射10mg 盐酸消旋三莨菪碱注射液（杭州民生药业有限公司生产，规格：10mg/ml，批号：1301108）抑制肠蠕动。

1.2.3 手术方法 采用电子结肠镜（日本OLYMPUS，型号：CF-H260AI）、爱尔博高频电外科手术系统（德国ERBE，型号：VIO 200S）、一次性内镜注射针（日本OLYMPUS，型号：NM-200L-0423）、钛夹（南京微创，型号：DLC-C-135）、一次性高频电圈套器（南京微创，型号：MTN-PFS-E-36/18）、尼龙绳（一次性结扎装置）（日本，OLYMPUS，型号：HX-400U-30）等设备。所有患者均静脉推注丙泊酚注射液（商品名：竞安，德国Fresenius Kabi AB 公司，规格：0.2mg/20ml，批号：1312104/16）行全身静脉麻醉，单手操作将肠镜插至回盲部，然后缓慢退镜，使用含有西甲硅油（商品名：柏西，德国Berlin-Chemie AG 公司生产，规格：40mg/ml，批号：30105）的0.9%氯化钠溶液去除肠腔内的泡沫和粪水，寻找到需要摘除的目标息肉。

1.2.3.1 单纯高频电切除法 寻找到目标息肉，经肠镜的活检孔道插入高频电圈套器套住息肉蒂部，将圈套器收紧固定于离息肉基底部1.0cm 处的蒂部切除息肉，切除过程中序贯使用电切及电凝模式，一般持续5～10s，使用金属钛夹夹闭创面。

1.2.3.2 尼龙绳结扎联合高频电切除法 寻找到目标息肉，先在息肉蒂部离黏膜面0.5～1.0cm 处钳夹1～2 枚金属钛夹，经钳道插入尼龙绳释放器，在金属钛夹和肠壁黏膜之间固定尼龙绳，逐渐收紧尼龙绳致息肉顶端发绀，释放尼龙绳，使用高频电圈套器在金属钛夹外侧0.5～1.0 cm 处套住并切除息肉，切除过程中序贯使用电切及电凝模式，一般持续5～10s，在息肉蒂部残端再钳夹1 枚钛夹封闭创面。高频电切除过程中绝对避免高频电圈套器接触金属钛夹，避免电流穿透肠壁的固有肌层发生穿孔，详见插页图1。

1.2.3.3 黏膜下注射后高频电切除法 寻找到目标息肉，使用注射针在息肉蒂部分4 个象限行黏膜下注射0.9%氯化钠溶液，从息肉蒂部口侧开始注射，最后注射肛侧，使用高频电圈套器套住息肉蒂部，将圈套器收紧并固定于离息肉基底部1.0cm 处的蒂部，再切除息肉，切除过程中序贯使用电切及电凝模式，一般持续5～10s，然后使用金属钛夹夹闭创面。

1.3 随访 术后3～6 个月进行随访，复查肠镜，观察结肠息肉切除术后局部创面是否有肿瘤组织残留及复发。

表13 组患者一般资料及息肉情况的比较

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件，计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，当最小理论数＜5，比较采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组患者肠镜下治疗效果、并发症发生情况 单纯切除组共切除39 枚息肉，尼龙绳组共切除41 枚息肉，黏膜下注射组共切除44 枚息肉，3 组结肠息肉的完全切除率均为100.0%。单纯切除组有4 枚息肉切除后发生出血，发生率为10.26%，3 例术中出血均为切除后残端的裸露血管发生喷射样出血，其中2 例使用金属钛夹夹闭创面止血成功，1 例由于出血量大，视野差，内镜下止血失败，行腹腔镜下手术治疗；另1 例为术后第3 天出现解暗红色血便，急诊肠镜检查提示创面处金属钛夹脱落，并追加金属钛夹夹闭创面止血成功；1 例术后第2天出现腹痛，查腹部CT 提示腹腔内游离气体，考虑存在迟发性穿孔，行腹腔镜下手术治疗。尼龙绳组未出现出血及穿孔等并发症。黏膜下注射组有3 枚息肉切除后发生出血，发生率为6.82%，1 例术中出血，高频电切除后蒂部残端存在裸露血管喷射样出血，使用金属钛夹夹闭创面止血成功；另2 例术后迟发出血，均在术后第3天出现暗红色血便，行急诊肠镜检查提示黏膜下注射的针孔处渗血，使用APC 联合金属钛夹夹闭创面止血成功，无穿孔及其它并发症发生。3 组患者肠镜下治疗并发症及住院情况比较见表2。

2.2 病理结果所有124 枚息肉切除后行组织病理学检查均提示腺瘤性息肉。其中3 例为管状-绒毛状腺瘤伴局灶黏膜内癌变，5 例为管状腺瘤或管状-绒毛状腺瘤伴高级别腺上皮内瘤变，8 例为局部癌变及高级别腺上皮内瘤变。

2.3 随访结果术后随访患者93 例，失访5 例，肠镜均未发现局部肿瘤组织残留及复发。

3 讨论

结肠息肉的检出率越来越高，多项研究显示结肠息肉的检出率为15.6%～32.4%[4-6]，57.0%～73.1%的结肠息肉为腺瘤性息肉[1-2，7-9]。腺瘤性息肉是结肠癌的癌前病变，肠镜下息肉切除治疗可以阻止结肠腺瘤发生恶变，这就需要内镜医生不断提高结肠息肉检出率，同时也需要提高息肉切除率及其安全性。

随着内镜技术的发展，目前有多种方法治疗结肠粗蒂大息肉，如单纯高频电切除、单纯尼龙绳结扎、金属钛夹联合IT 刀切除、尼龙绳联合IT 刀切除、尼龙绳联合高频电切除、内镜下黏膜切除术（EMR）等方法[10-13]。高频电切除技术相对方便、简单，内镜医生容易掌握，但由于其滋养血管较粗，单纯使用高频电切除治疗容易发生出血、穿孔等并发症，文献报道出血的发生率为10.39%～15.63%[14-16]。也可以单纯使用尼龙绳结扎粗蒂大息肉，但是难以回收标本组织进行病理学检查[17]，容易发生尼龙绳滑脱造成继发大出血，或发生息肉残留[18]。

本研究中，3 组的息肉切除率均为100.0%，差异无统计学意义。尼龙绳组未发生出血及穿孔等并发症，低于另外两组，考虑使用尼龙绳结扎息肉蒂部及滋养血管从而降低了出血发生率；尼龙绳结扎使局部的蒂部组织明显变细，尼龙绳是不通电的绝缘体，起到了一定的阻隔作用，避免了因电凝过深造成肠穿孔的可能。单纯切除组出现术中出血3 例，迟发出血1 例，出血发生率为10.26%，与文献报道的10.39%～15.63%相似[14-16]，考虑与使用圈套器高频电切除过程中，电凝不足以将息肉蒂部的滋养血管凝固有关。如果在切除过程中过多使用电凝，容易出现电流穿透肠壁的固有肌层从而发生迟发穿孔，本组中有1 例存在术后迟发穿孔。黏膜下注射组出现2 例黏膜下注射的针孔处渗血，考虑可能在黏膜下注射时误伤了黏膜下血管，黏膜下注射后局部的水垫压迫血管后未发生术中出血，而术后水垫被吸收后发生了迟发性出血，需要术者在黏膜下注射时谨慎地避开黏膜下血管。

表23 组患者肠镜下治疗并发症及住院情况比较

尼龙绳组的术后平均住院天数为3.00d，明显低于单纯切除组，差异有统计学意义，同时也低于黏膜下注射组，考虑与尼龙绳组未出现并发症及未延长住院时间相关，但无统计学差异。3 组的手术操作时间基本相似，无明显统计学差异。尼龙绳组在操作过程中使用尼龙绳，无需进行黏膜下注射，术中较另外两组使用的钛夹数少，节约了一些操作时间，因此在操作时间上无明显差别。尼龙绳组的操作器械费用明显低于黏膜下注射组，与单纯切除组的操作器械费用相似，但单纯切除组存在1 例术中出血难以控制，行腹腔镜手术治疗，另外发生1 例迟发穿孔，需要腹腔镜手术治疗，均延长了住院时间，明显增加了医疗费用，因此单纯切除组住院期间所需的医疗费用要高于尼龙绳组。

本研究中的尼龙绳组在使用尼龙绳前首先用一枚金属钛夹钳夹蒂部有两个作用：第一，金属钛夹可以防止尼龙绳在结扎息肉蒂部的过程中向息肉顶端处滑行，给圈套器切除息肉留出切除空间，增加了息肉的完整切除率；第二，金属钛夹将尼龙绳固定在金属钛夹和肠壁黏膜面之间，防止尼龙绳在息肉切除术后滑脱，减少术中及术后迟发出血的发生。

综上所述，尼龙绳结扎联合高频电切除术在切除结肠粗蒂大息肉过程中较另外两种技术安全，息肉的完整切除率高，医疗费用更低。此技术操作方便简单，无需添置特殊的器械设备，具有较高的临床推广价值，拥有电子肠镜等设备的基层医院均可以开展此项技术，让患者受益。