改良临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎疗效评估中的应用

邱小松 胡书群 叶英 薛婷

徐州医科大学附属医院急诊重症医学科（江苏徐州221002）

呼吸机相关性肺炎（ventilator - associated pnettrnonia，VAP）是指患者在气管插管或气管切开接受机械通气超过48 h 后或撤离呼吸机拔管48 h 内发生的肺炎［1］。我国一项调查结果显示，46所医院的17 358 例ICU 住院患者，VAP 的发病率为0.89%，机械通气患者中VAP 的发病率为9.7%～48.4%，病死率为21.2%～43.2%［2］。可见VAP 的疾病特点为高发病率、高病死率，且严重影响ICU 患者的治疗结局。早期诊断，明确病因，尽早采取有效的抗生素治疗是VAP 治疗成功的关键。但目前VAP 的诊断尚无临床诊断的“金标准”。胸部X 线或CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上临床症状可建立临床诊断［3］。X 线图像质量受床旁X 线机器的限制，难以满足诊断需求。行CT 检查需将患者转运至CT室，危重患者则因病情所致受到一定程度限制。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是目前应用较多的辅助VAP 诊断和动态监测工具［4］。其中床边胸片评分是CPIS 的基础，但其存在放射暴露、图像质量及读片能力等问题，可能影响CPIS 评估VAP 以及动态指导治疗。因此目前临床上对于VAP 的早期诊断和疗效的评估较困难。改良肺部感染评分（CEPPIS）是一种新型的评分方法，以肺部超声检查指标替代床边胸片检查，PCT 替代血WBC，国外已有研究证实该方法可以协助VAP 的诊断［5］，但在VAP 的疗效评价方面未见应用。本研究旨在探讨CEPPIS 在VAP疗效评价中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2016年1月至2019年3月徐州医科大学附属医院急诊重症医学科病房内收治的VAP 患者66 例，符合2013年中华医学会重症医学分会公布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》中所描述的诊断标准［1］。排除标准：年龄＜18 岁，严重心脏功能不全，慢性阻塞性肺疾病，肺结核，严重肾功能不全，自身免疫病者，妊娠，严重胸部创伤，未引流的气胸，肺动脉栓塞，间质性肺疾病等。本研究符合医学伦理学标准，经由徐州医科大学附属医院医院理论委员会审核通过，获得患病人员以及其家属的许可。

1.2 方法

1.2.1 分组及疗效判定 依照2016 美国胸科协会以及美国感染病协会呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南推荐的抗感染疗程短疗程［3］。因此在诊断VAP 第5 天进行疗效评价［3］。划分成显效组以及无效组两个小组。显效组：与确认诊断VAP第一天对比，肺炎的临床症状以及体征消失抑或是减轻，胸部X 线抑或是CT 显示病灶缩小或是无进一步进展；无效组：经过治疗之后肺炎临床症状以及体征依然存在抑或是有所发展，同时胸部X线或CT 提示感染病灶无缩小或进展，以及因肺部感染恶化而累及其他器官功能，或出现脓毒性休克等严重并发症。采用副主任医师及以上两位重症医师共同判定结果，如结果相同采用该病例，结果不一致则不纳入该研究。

1.2.2 治疗 所有患者经人工气道直接吸引或纤支镜留取下呼吸道痰液标本，各自作出痰涂片革兰染色直接镜检以及细菌半定量培养。病原菌确认之前依照患者的宿主情况、本医院急诊重症医学科病区细菌流行病学监测资料以及是否合并多重耐药病原菌感染高危因素经验性选择抗菌药物开展治疗，病原菌确认之后启动目标性抗感染治疗，并且实施VAP 相关治疗策略以及支持方案。

1.2.3 观察指标 记录所有患者诊断VAP 第1 天和第5 天的CEPPIS、肺部超声评分（LUS）、临床肺部感染评分（CPIS）、降钙素原（PCT）。CEPPIS 评分方法见表1。

表1 改良的临床肺部感染评分Tab.1 CEPPIS

LUS：全部患者采用索诺声（Sonosite）床旁超声，采用凸阵探头，超声探头3.5 ～10 MHz，患者均为仰卧位，具有床旁超声资质的操作者进行肺部超声检查。采用12 区分法：根据腋前线、腋后线把每一侧胸壁划分成前、侧、后胸壁3 大部分，各个部分再重新划分成上下两个部分，也就是每一侧胸部划分成6 个区，两侧一共12 个区，同双肺的各个部位一一对应。进行肺部超声检查时需左右对比进行，按顺序对各区的所有肋间隙开展检查。依照肺部超声影像进行评分（图1），正常通气区：显示为肺滑动征伴A 线或是低于2 个单独的B 线是0 分；中度肺通气减少区：显示为多条间隔清楚的B 线是1 分；重度肺通气减少区：显示为密集、多发融合的B 线是2 分；肺实变区：显示为组织征像伴支气管充气征是3 分［6］。

图1 肺部超声评分示意图Fig.1 The schematic of lung ultrasound score

1.3 统计学方法 选用SPSS 22.0 统计软件针对数据加以解析。计量类型的资料，如果成正态分布，就以表示；组间采取两个独立样本t检验加以对比；组内对比采取配对样本t检验。计量资料与分类资料之间的相关性分析采取spearman秩相关方式。倘若计量类型的资料没有呈现为正态分布，就采取中位数以及四分位数间距显示出来，组间对比采取wilcoxon 秩和检验。计数类型的资料采取频数表作出描述性解析，组间对比采取χ2。检验水准α为0.05，P＜0.05 为差异具备统计学的意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线情况的比较 两组患者在年龄、性别、SOFA 评分、APACHEⅡ评分数据的比较差异无统计学意义，数据具有可比性（表2）。

表2 基本信息在两组之间的比较Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

表2 基本信息在两组之间的比较Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

组别无效组显效组t/χ2值P 值年龄（岁）65.71±6.92 65.98±7.19-0.140 0.889性别（例）男18 32女3 13 SOFA 评分7.71±2.03 8.24±2.76-0.784 0.436 APACHEⅡ19.71±1.71 19.51±2.96 0.352 0.726

2.2 两组患者患者CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 比较 第5 天：无效组的CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 大于显效组，差异有统计学意义。显效组：CEPPIS、LUS、CPIS 第5 天下降，差异有统计学意义；无效组：CEPPIS、LUS 第5 天升高，差异有统计学意义，CPIS、PCT 升高，差异没有统计学意义（表3）。

2.3 两组CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 差值的组间比较 显效组CEPPIS、LUS、CPIS 差值均值均大于无效组，差异有统计学意义。显效组PCT 差值大于无效组，但差异没有统计学意义（表4）。

表3 两组患者各指标之间的比较Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

表3 两组患者各指标之间的比较Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

注：与同组第1 天比较，aP ＜0.05；与无效组第5 天比较，bP ＜0.05

组别显效组第1 天第5 天无效组第1 天第5 天例数45 CEPPIS LUS CPIS PCT 7.33±1.13 5.58±0.81ab 17.11±1.50 15.47±1.88ab 6.31±1.10 5.60±0.81ab 2.06±0.64 1.87±0.49b 21 7.29±0.72 7.76±0.94a 17.43±1.08 17.90±0.94a 6.86±1.15 7.00±0.77 2.21±0.62 2.24±0.57

2.4 CEPPIS、LUS、CPIS、PCT与显效的相关性 CEPPIS（rs=-0.761）、LUS（rs=-0.668）、CPIS（rs=-0.648）、PCT（rs=-0.259）与疗效之间存在相关关系；CEPPIS、LUS、CPIS 与疗效之间呈负相关，且CEPPIS 相较于LUS、CPIS 与疗效存在较高的相关关系。PCT 与疗效之间存在弱相关（表5）。

3 讨论

VAP 在ICU 患者中发生率高，病死率高，治疗难度大。VAP 会导致ICU 患者机械通气时间延长，ICU 住院时间延长，总住院时间的延长，治疗费用的增加。VAP 的防控一直是困扰临床工作的难题，尤其在诊断和疗效评估方面。既往诊断VAP 除依据临床表现外，影像学是诊断关键，依靠胸部X 线和CT 检查的影像结果。但胸部X 线的准确性已在多项研究中被质疑，例如在气胸、肺水肿、胸腔积液识别的准确性低于床旁超声［7-9］。当危重患者X 线上呈现大片浸润影时，医生来进行鉴别诊断是具有挑战性的。因为胸腔积液、肺水肿、肺不张以及肺泡出血于胸片之上都呈现出斑片状浸润影，易于被错误诊断成VAP。由此可知X 线胸片诊断VAP 具有明显局限性。然而转运危重患者进行CT 扫描存在实际限制和风险，以及不可避免的辐射暴露。这种情况下胸部超声检查成为一个代替胸部放射检查的有吸引力的方法。胸部超声的便捷性、快速性、重复性和可靠性，以及高效、低廉和安全，成为肺和胸膜成像的新模式，可以在很大程度上替代重症监护病房的胸部影像检查，减少胸片和CT 的使用。

表4 各指标差值在两组上的组间比较Tab.4 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT differences between the two groups

表5 各指标在疗效上的相关性分析Tab.5 Correlation between CEPPIS、LUS、CPIS、PCT and efficacy

本研究选用肺部超声评分，将双侧胸部分为12 分区，每个分区0 ～3 分，总分为36 分。LUS 是目前较为全面的对双侧肺部通气、肺水、实变情况进行评估的方法。患者入院后的数分钟内，即可完成肺部超声评分的操作，LUS 分值越高提示肺部病变越严重。同时可以动态记录其分值的变化，对肺部病变进行动态评估。YE 等［10］的研究中显示，肺部超声可以有效的进行肺炎的诊断和评估。MATHIS 等［11］的研究中显示，在肺炎的诊断中肺部超声可以替代X 线。刘莹等［12］的研究中显示，肺部超声评分可以评估重症肺炎的严重程度，并对预后评估有重要价值。本研究显示，显效组：LUS 第5 天下降；无效组：LUS 第5 天升高；LUS 与疗效存在相关关系。与李黎明等［13］关于LUS 的研究取得相似的结果。同时需要注意肺部超声存在一些特有局限性：第一，要求操作者具备图像获取、图像解释和基础认知的能力。第二，患者特有的因素，如肥胖、水肿、胸腔引流或包扎可能会降低胸部超声成像的质量。

CPIS 评分是目前临床最常用的肺部感染评分。尽管使用广泛，但CPIS 是以胸部X 线评分为基础，而胸部X 线在危重患者评估中价值有限，导致CPIS 的应用受到一定程度的限制，降低了CPIS 在VAP 中应用的准确性。本研究的结论证实CPIS 与疗效存在相关关系，但较LUS 和CEPPIS 相关性低。CEPPIS 是改良的肺部感染评分方法。该方法中采用PCT 替换了白细胞，对于感染评估，PCT 较白细胞特异性和敏感性都有优势。肺部超声替换了胸部X 线。目前肺部超声可用于辅助诊断肺炎替代胸部X 线甚至CT 检查［14］。肺部超声的优点囊括了床旁、迅速、可重复性高、降低放射暴露特别于特殊人群里（幼儿、孕妇、肾损伤患者）。MONGODI 等［15］研究发现，肺部超声提示线型或者树丫型的动态支气管气像作为VAP 诊断的征象之一。

本研究显示，显效组：CEPPIS、第5 天下降；无效组：CEPPIS、第5 天升高。CEPPIS（rs=-0.761）与疗效之间存在负相关，CEPPIS 相较于LUS、CPIS、PCT 与疗效存在较高的相关关系。可见CEPPIS 包含的指标组合，使其在VAP 的疗效评估中可能更具优势。

PCT 是目前常用的诊断及评估感染的指标。PCT 在社区获得性肺炎，尤其是下呼吸道感染诊断中敏感指标。但ZAGLI 等［5］的研究中发现，单独PCT 水平与VAP 的诊断没有显著相关性。2016美国胸科协会和美国感染病协会呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南不推荐单独应用PCT 来指导抗生素的使用［3］。其可能的原因：（1）VAP 是一种局部感染，PCT 没有大量释放入血。（2）VAP患者的原发疾病存在显著差异，原发疾病会干扰PCT 数值。（3）不同致病菌引起的VAP 以及是否合并脓毒性休克，PCT 的数值可能存在差异。本研究提示，PCT 显效组下降，但差异没有统计学意义；PCT 与VAP 疗效之间弱相关，也印证了上述观点。

综上所述，改良的临床肺部感染评分整合了新的指标和方法，辅助用于评估VAP 疗效是可行的，值得推广。