神经阻滞复合体温调节对高龄患者三叉神经痛手术后苏醒质量的影响

余奇劲 肖兴鹏 杨云朝

武汉大学人民医院麻醉科（武汉430060）

三叉神经痛是常见的一种脑神经疾病，其发病率可随年龄而增长［1］。有些老年患者在历经多种内科或非手术治疗措施后，为了更加有效地治疗三叉神经痛发作时的剧烈性疼痛，最终选择三叉神经微血管减压术。对于高龄（≥70 岁）该类手术患者而言，由于其自身往往合并多种疾病，导致围术期麻醉安全管理难度不言而喻，尤其是低体温的发生和麻醉药物的有效排出体外而苏醒［2-4］，患者及其家属往往顾忌能否安全耐受全身麻醉。头面部神经阻滞下可以有效施行一些神经外科手术（比如：脑硬膜下血肿钻孔引流术），然而三叉神经微血管减压术与钻孔引流术比较，去除的骨瓣范围相对增大，而且手术操作对脑组织的干扰相对增强，为了顺利完成手术，常需借助全身麻醉。为了寻找高龄患者三叉神经微血管减压术安全和理想的麻醉方案，笔者观察了罗哌卡因头面部神经阻滞复合体温调节用于该类手术的全身麻醉效果，观测患者围术期生命体征稳定情况、麻醉药物用量以及苏醒质量等指标，并与常规全身麻醉进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择2017年6月至2019年5月，依据症状、体征和影像学检查已经确诊的一侧原发性三叉神经痛而到武汉大学人民医院神经外科，选择三叉神经微血管减压术的高龄患者56 例，患者纳入标准：（1）年龄≥70 岁；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分≤Ⅲ级；（3）术前并发症均控制良好。排除标准：（1）术前存在全身麻醉气管插管禁忌证者；（2）局部麻醉药物罗哌卡因过敏者；（3）术前和麻醉清醒后存在意识障碍或者与医务人员不能很好配合者；（4）未完成数据收集者。本研究采用随机双盲对照试验方法，患者按照手术日期随机被分为常规全身麻醉组（A 组，28 例）和改良全身麻醉组（B 组，28 例）。两组患者一般情况、术前并发症以及术前辅助检查结果的比较均差异无统计学意义（均P＞0.05，表1）。本研究入选患者本人或其代理人均签署麻醉知情同意书（对麻醉分组不知情，均同意选择两种具体麻醉方案中任何一种）。

1.2 麻醉方法与管理 术前患者均未使用麻醉前用药。入室时常规面罩给氧和心电监护。开放下肢静脉通道，输注室温（手术室室温均维持22 ～24 ℃）乳酸林格液（厂家：石家庄四药有限公司，生产批号：1810261905）8 ～10 mL/（kg·h）。同一麻醉团队（其对患者分组情况不知情）实施麻醉操作、管理及围术期监测数据的收集。局麻下行右颈内静脉穿刺置管和足背动脉穿刺置管测压。根据术中失血情况、中心静脉压值和血气结果，选择输液种类及量或申请输注血液制品。围术期通过调控室温和其他物理保暖措施维持患者体温在36 ℃左右。

表1 两组患者一般资料、术前并发症、术前辅助检查结果的比较Tab.1 Comparison of general data，preoperative complicationsand assisted preoperative examination between two groups 例

两组（A 组、B 组）患者麻醉诱导和维持方案一致。麻醉诱导用药为：依托咪酯（厂家：江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20181220）0.15 ～0.2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：190203AK）0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼（厂家：宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：81A11141）0.3 ～0.4 μg/kg。患者达到气管插管指征，可视喉镜指导下顺利置入6.5 号或者7 号气管导管。气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量6 ～8 mL/kg，频率12 ～14 次/min，吸呼比1∶2或1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压35 mmHg 左右。同时放置体腔体温探头（厂家：珠海爱晟医疗科技有限公司，产品批号：ES-DG-09R），监测鼻咽体温；安置导尿管，监测尿量。麻醉维持用药：瑞芬太尼（厂家：宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：80A11021）0.05 ～0.1 μg/（kg·min）静脉泵注，丙泊酚（厂家：西安力邦制药有限公司，生产批号：21812281）0.05 ～0.1 mg/（kg·min）静脉泵注，苯磺顺阿曲库铵（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：190203AK）0.05 ～0.1 mg/（kg·h）静脉泵注，随手术时间和进度，调整用药剂量。

所有患者硬脑膜缝合完毕，停止苯磺顺阿曲库铵泵注；颅骨安装完毕，停止丙泊酚泵注；头皮缝合完毕立即卸下头钉固定器，静脉推注氟比洛芬酯（厂家：武汉大安制药有限公司，生产批号：51807143-1）0.6 mg/L，停止瑞芬太尼泵注。围术期依据生命体征变化，适度选用血管活性药物。

B 组患者麻醉管理改良措施：（1）开始缝硬脑膜时，手术室护士（由课题设计者通知实施操作，其本人对患者分组不知情）用暖风机（厂家：明尼苏达矿业制造（上海）国际贸易有限公司）调节体温，维持体温37 ℃左右。（2）头皮缝合完毕时，同一位麻醉医生（由课题设计者通知实施操作，其本人对患者分组不知情）用15 mL 0.5%罗哌卡因（厂家：AstraZeneca AB，Sweden，生产批号：LBLW）实施手术侧眶上神经、枕大神经、枕小神经和颞浅神经阻滞（B 超辅助）。

患者达到气管导管拔除标准时拔除气管导管，观察30 min，在这期间视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分高于6 分者，静脉给予适度镇痛药物。患者无异常情况均送入重症医学科继续观察与治疗。气管导管拔除标准：（1）自主呼吸，潮气量＞300 mL 或＞10～15 mL/kg。（2）最大吸气压＞-20 ～25 cmH2O。（3）循环功能稳定。（4）意识清楚，可以按照指令抬手，吞咽反射良好。

1.3 监测指标 （1）多功能监护仪（mindray，Bere-View T8）监测围术期患者循环、呼吸、体温的变化，记录患者下头钉时（T1）、拔除气管导管前（T2）、拔除气管导管后5 min（T3）、拔除气管导管后10 min（T4）、拔除气管导管后30 min（T5）心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、末梢动脉血氧饱和度（oxygen saturation，SPO2）和体温（temperature，T）的变化。（2）记录手术时间（开始麻醉诱导至头皮缝完）、麻醉维持用药量（维持用药开始至停药）、自主呼吸恢复时间（停止输注苯磺顺阿曲库铵至自主呼吸恢复）、睁眼时间（头皮缝完至呼唤眼睛睁开）、拔除气管导管时间（头皮缝完至拔除气管导管）。（3）记录患者拔除气管导管时Ramsay 镇静评分［5］。（4）拔除气管导管后30 min 实施VAS 评分［6］：术前访视时，向患者作详细解释，让其理解此法测痛与真正疼痛的关系，学会在直线上标出自己疼痛的相应位置。（5）监测患者手术室期间的体液出入量：记录患者在手术室期间液体输入量、血液输入量、尿量和失血量。

1.4 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差表示，组间采用配对t检验，计数资料采取非参数检验。统计处理由SPSS 22.0 软件包完成。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 整体情况 56 例患者均顺利完成资料收集，且围术期均未发生体温低于35.5 ℃的情况。

2.2 两组患者有关时间点生命体征的比较 与B组对应时间点比较，A 组患者HR 在T1 时显著降低（P＜0.001），而在T2、T3 时均明显升高（均P＜0.001）；A 组患者MAP 在T2、T3 时均明显升高（均P＜0.001）；A 组患者体温在T1、T2 时均显著降低（均P＜0.001）。两组间对应RR 和SPO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者麻醉维持用药量、手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔除气管导管时间的比较 两组患者麻醉维持用药量和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。B 组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔除气管导管时间均显著短于A组患者（均P＜0.001）。见表3、4。

2.4 两组患者拔除气管导管时Ramsay 镇静评分等级的比较 A 组1 级清醒5 例，2 级清醒16 例，3 级清醒7 例，4 级睡眠0 例，5 级睡眠0 例，6 级睡眠0 例；B 组1 级清醒1 例，2 级清醒23 例，3 级清醒4 例，4 级睡眠0 例，5 级睡眠0 例，6 级睡眠0 例。两组患者拔除气管导管时Ramsay 镇静评分等级的比较差异无统计学意义（P＜0.001）。

2.5 两组患者拔除气管导管后30 min VAS 评分的比较 B 组患者在拔除气管导管后30 min VAS评分［2.00 ± 0.38］显著低 于A 组［4.79 ± 0.88］（t=-16.829，P＜0.001）。

2.6 两组患者手术期间体液出入量的比较 除外B 组患者尿量显著多于A 组（P＜0.05），两组间液体输入量、血液输入量和失血量均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

目前，微血管减压术是医学界公认的根治三叉神经痛的标准方法，该手术具有技术成熟、操作简单、风险较小、效果很好且立竿见影和罕见复发等优点［7-8］。然而，高龄患者接受此类手术面临的风险不容小觑。纳入本研究53 例老年患者术前均不同程度存在循环、呼吸、肝脏功能异常，而且合并心脑血管和肺部疾病。针对这类手术患者的全身麻醉，术后苏醒质量的保障无疑是麻醉医生关注的重点。为了获得良好的苏醒质量，通常采取的措施主要集中在预防性超前用药（全身和区域阻滞）、气管导管拔管期间药物运用和手术结束时手术切口局部麻醉等方面［9-12］，然而在高龄手术患者（≥70 岁）身上过多的运用全身药物或者局部麻醉药物均存在一些顾忌，比如：全身麻醉药物运用过多，患者生命体征不易维持稳定；局部麻醉剂量过大，高龄患者易于发生心脏毒性。为了寻找更加安全和有效的麻醉方案，笔者采取手术接近结束时调节患者体温至37 ℃左右和头皮缝合完毕时实施小剂量0.5%罗哌卡因（总量不超过15 mL）阻滞手术侧眶上神经、枕大神经、枕小神经和颞浅神经，取得了理想的苏醒质量，且具有以下显著的优点：（1）患者苏醒期间心率和血压稳定，未增加心肌耗能耗氧，对合并心脑疾病高龄老年患者极为有力；（2）患者苏醒迅速，缩短拔除气管导管时间，消除气管导管的存在对患者造成的不适而诱

发循环系统不良反应的概率；（3）患者苏醒期间疼痛程度明显减轻（心率和血压平稳），舒适度得到显著改善（2 级清醒比例极大提高）；（4）笔者选择在手术结束而患者未清醒前实施神经阻滞，既很好衔接了患者镇痛的需求，又避免了手术前实施神经阻滞（局部头皮肿胀）而影响手术切口精确性；（5）罗哌卡因是单一对映结构体（S 型）长效酰胺类局麻药，局部麻醉作用时间长（4～6 h），有利于术后镇痛的衔接，且常用剂量和浓度无相关毒性作用，具有很少引起高敏反应、特异质反应和变态反应等优点［13］。

表2 两组患者有关时间点生命体征的比较Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

表2 两组患者有关时间点生命体征的比较Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

注：与B组对应时间点比较：#，t=-12.513，P＜0.001；△，t=7.959，P＜0.001；▲，t=8.475，P＜0.001；□，t=11.159，P＜0.001;▼，t=9.973，P＜0.001；◆，t=-15.783，P＜0.001；◇，t=-8.376，P＜0.001

组别A 组例数28 B 组28时间点T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）57.86±3.01#75.07±3.09△73.14±2.99▲66.83±1.72 65.79±1.26 66.64±3.50 69.57±3.48 67.43±3.35 66.32±2.14 66.43±2.90 MAP（mmHg）68.83±2.99 83.56±2.97□80.68±2.98▼77.83±1.60 76.78±2.07 71.66±2.12 73.46±3.05 71.04±3.92 76.57±3.28 76.36±2.78 RR（次/min）12.83±0.98 15.00±0.89 14.21±0.92 14.02±1.02 14.15±0.96 13.03±1.56 14.26±1.22 14.10±1.32 14.40±1.44 14.64±1.02 SpO2（%）100.00±0.00 100.00±0.00 98.17±1.60 98.07±1.60 98.20±1.52 100.00±0.00 100.00±0.00 98.62±1.01 98.56±1.09 98.66±1.19 T（℃）35.79±0.26◆36.45±0.28◇36.90±0.21 37.06±0.20 37.01±0.12 36.99±0.24 37.08±0.20 37.14±0.12 37.06±0.12 37.14±0.17

表3 两组患者麻醉维持用药量的比较Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

表3 两组患者麻醉维持用药量的比较Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

组别例数 瑞芬太尼（μg）丙泊酚（mg）苯磺顺阿曲库铵（mg）A 组B 组t 值P 值28 28 1 383.57±154.25 1 340.00±183.12 0.939 0.356 1 426.07±133.12 1 372.86±151.12 1.284 0.211 24.46±2.47 25.11±2.79-1.020 0.317

表4 两组患者手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔除气管导管时间的比较Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

表4 两组患者手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔除气管导管时间的比较Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

组别例数手术时间睁眼时间A 组B 组t 值P 值28 28 161.93±12.69 166.50±11.86-1.289 0.208自主呼吸恢复时间28.43±3.17 15.46±3.39 18.867＜0.001 14.79±2.27 6.21±2.51 12.013＜0.001拔除气管导管时间20.57±2.81 5.57±1.53 25.383＜0.001

表5 两组患者手术期间体液出入量的比较Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

表5 两组患者手术期间体液出入量的比较Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

组别 例数 胶体量（mL） 晶体量（mL） 红细胞量（U） 血浆量（mL） 尿量（mL） 失血量（mL）A 组B 组t 值P 值28 28 627.50±56.94 617.14±50.17 0.691 0.495 1 751.07±174.98 1 755.36±177.09-0.103 0.919 2.41±1.01 2.34±1.20 0.242 0.811 350.00±57.74 325.00±61.61 1.732 0.095 1 601.79±198.36 1 708.93±188.59-2.102 0.045 350.35±88.04 368.93±64.20-0.993 0.329

高龄手术患者全身麻醉后苏醒质量受体温的影响较大，其在全身麻醉期间低体温发生率颇高［14-15］。机体体温降低，其核心危害在于不利于药物代谢，同时静脉麻醉药物主要通过肝脏、肾脏和血液分解代谢。本研究纳入观察的老年患者合并肝、肾和血液功能异常者不在少数（表1），若这些患者再遭遇一定程度的低体温，麻醉药物的代谢必然受到影响，从而难以让他（她）们获得理想的苏醒质量。笔者在手术接近结束时及时采取措施升高患者鼻咽部体温至相对较高值（37 ℃左右），一方面加速了麻醉药物在体内的代谢，快速降低了血药浓度，促使患者及早苏醒；另一方面，极大程度地改善了血液循环，促使患者尿量显著增加，加快了药物排泄，极大程度避免了药物残留效应。值得一提的是，笔者选择在头皮缝合完毕时迅速实施相关神经阻滞，其与手术前实施神经阻滞相比，既无局麻药物超前镇痛时效限制，又无全身麻醉用药增加患者不良反应和掩盖颅内病变并发症（比如：清醒状态可以感受颅内出血的涨痛）的顾忌［16-17］。

本研究中，虽然笔者采取的措施让患者获得了良好的苏醒质量和有利于患者快速康复，但是对医疗服务机构和麻醉实施者却提出了更高要求。手术间需要配备动态体温监测设备和体温调节仪器，麻醉医生务必掌握头面部精准神经阻滞技术，否则老年患者易于发生并发症（血肿或者毒性反应）。

本研究不足之处在于笔者采取的麻醉改良管理措施对高龄三叉神经痛患者更长时间苏醒质量的影响（比如：术后认知功能）有待深入研究；同时，基于本研究收集的这类特殊手术患者的例数有限，为了科学推广运用，笔者尚需收集更多的临床资料（最好多中心）。