六味五灵片防治肝损伤的药理与临床研究进展

艾永强左晓彬王得运柏兆方罗光明

（1.江西中医药大学药学院，江西 南昌 330004；2.解放军总医院第五医学中心＆中西医结合诊疗与研究中心，北京 100039；3.江西中医药大学中药资源与民族药研究中心，江西 南昌 330004）

近年来，具有抗炎保肝作用的中药及其制剂、处方等已广泛应用于临床并显示出良好的药效，从而逐渐成为肝脏疾病预防及治疗研究的热点，相关中药化学及药理药效学研究也不断增多［1-7］，六味五灵片（国药准字Z20060238）便是临床疗效显著的中药复方制剂之一。六味五灵片是经解放军第302 医院三代专家潜心研制的国家六类中药。其处方由五味子、女贞子、连翘、苣荬菜、莪术和灵芝孢子粉6 味中药组成，具有滋肾养肝、活血解毒的功效，主要用于治疗慢性乙型肝炎氨基转移酶升高、中医辨证属肝肾不足、邪毒瘀热互结者［7-11］，现广泛应用于各类肝损伤的干预及治疗之中，基于此，以“Liuweiwuling”“LWWL”“六味五灵片”“临床应用”“肝损伤”等为关键词，在PubMed、万方数据、中国知网等数据库中组合查询2006 年6 月至2019 年6 月发表的相关文献，对六味五灵片的临床应用及药理学研究进行归纳总结。结果共检索到相关文献140 篇，其中有效文献43 篇。现对六味五灵片的药理作用机制及临床应用进展进行总结，旨在为后续各类药理学研究及临床研究提供支持。

1 六味五灵片药理作用

1.1 改善药物性肝损伤 已有的药理学研究表明六味五灵片对多种肝脏疾病均具有很好的治疗作用。研究发现，六味五灵片可改善对乙酰氨基酚诱导的小鼠急性药物性肝损伤，其机制可能与抑制炎症因子高迁移率族蛋白1（HMGB1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）表达，促进肝再生有关［11］；贺兰芝等［12］基于LPS 模型建立了何首乌致大鼠特异质肝损伤的动物模型，实验结果显示，六味五灵片明显降低了肝损伤大鼠的谷草转氨酶及谷丙转氨酶水平，肝脏组织炎症细胞浸润及细胞凋亡坏死显著减少，其机制可能是通过抑制NF-κB 进而降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）的表达从而减轻免疫炎症反应。

1.2 改善急性酒精性肝损伤 尹萍等［13］通过大鼠乙醇灌胃诱导急性酒精性肝损伤模型，发现六味五灵片可通过增强谷胱甘肽（GSH）和超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少肝组织丙二醛（MDA）和甘油三酯（TG）的生成，提高抗氧化酶的活性，减轻脂质过氧化程度，抑制氧化应激及各项炎症因子过表达等多种方式，减轻急性酒精性肝损伤；与模型组相比，给药后小鼠肝细胞肿胀明显改善，水样变性及脂滴形成等肝组织损伤症状减轻。

1.3 改善急性免疫性肝损伤 刘慧敏等［14］发现针对急性免疫性肝损伤动物模型，六味五灵片可通过促进Th1 相关的上游蛋白GATA-3 的过表达，维持Th1／ Th2 细胞平衡，抑制刀豆蛋白A（ConA）诱导的急性免疫性肝损伤。Th1／Th2 是一对活性相互拮抗的细胞因子，其平衡和调控对免疫反应至关重要。研究结果显示，给予Con A 造模后，Th1细胞数量及其分泌的细胞因子IFN-γ、IL-12、TNF-α 明显增加，Th2 细胞及其分泌的细胞因子IL-4、IL-10 则无明显变化，即Con A 能够诱导小鼠肝脏中Th1／Th2 细胞平衡失调，从而导致肝脏损伤。给药后，Th1 细胞及其所分泌的细胞因子明显减少，Th2 细胞及其所分泌的细胞因子明显增加，说明六味五灵片可抑制Con A 引起的小鼠Th1 细胞比例的升高，促进Th2 细胞比例的增加，从而恢复Th1／Th2 平衡，减轻肝脏损伤。

1.4 六味五灵片的其它药理作用 六味五灵片在胆管结扎（BDL）和四氯化碳（CCl4）诱导的纤维化动物模型上被证实可通过减轻肝脏炎症反应，抑制星状细胞（HSC）活化与增殖，从而有效抑制肝纤维化，其机制主要是负调控TGF-β／Smad 信号通路，抑制其关键蛋白的表达，并促进该信号通路竞争性抑制剂Smad7 的表达，从而抑制其转录调控下游的促纤维化基因，同时六味五灵片还能通过负调控NF-κB 信号通路，抑制NF-κB 的激活，使其下游的炎症因子表达下降，减轻炎症反应，以此抑制纤维化的发生与发展［15-16］。

通过网络药理学的方法将药物成分、推测的药物靶点、疾病显著靶点和相互作用蛋白结合起来构建“复合靶标疾病”网络，预测六味五灵片的主要治疗用途。网络药理学预测结果显示，六味五灵片可能作用于包括慢性乙型肝炎在内的多种肝脏疾病；结合预测结果，在动物水平验证了六味五灵片可通过干预经典凋亡途径有效预防或治疗LPS／D-GalN 和硫代乙酰胺（TAA）诱导的急性肝衰竭［17］。张静等［18］通过网络药理学的方法预测六味五灵片可能是通过直接作用于肝细胞生长因子受体、白细胞介素10、雄激素受体及肿瘤坏死因子等靶点蛋白，并调节细胞因子-细胞因子受体信号通路、恶性肿瘤相关通路和细胞凋亡等信号通路，达到抗乙型病毒性肝炎的作用。程玲等［19］通过构建其药材不同组合提取物的指纹图谱，以LX-2 细胞建立肝纤维化模型，评价各组抗肝纤维化作用，推测特女贞苷，五味子醇甲、五味子酯甲、五味子甲素、五味子乙素是其部分药效成分。

2 六味五灵片的临床应用

2.1 六味五灵片在慢性乙型肝炎中的应用 慢性乙型肝炎病毒持续复制诱导肝脏产生免疫反应，从而导致肝脏坏死是疾病发生发展的关键因素，因此，抗病毒和抗纤维化是慢性乙型肝炎治疗的主要措施［20］。在抗病毒治疗方面西医疗效显著；而保肝抗炎、抗纤维化的治疗方面，中医药则显示出其优势并在整体免疫调节方面疗效格外突出［21-23］。

吴贻琛等［6］在慢性乙型肝炎（CHB）患者临床治疗的随机对照试验中发现，经过3 个月常规治疗期与3 个月减量治疗期后，治疗组与对照组患者均好转，且治疗组在转氨酶等部分指标上优于对照组，停药后治疗组的反跳率较低，且各项安全性指标未见明显变化。一项共156 例慢性乙型肝炎患者的随机对照试验中，分为六味五灵片联合阿德福韦酯组、阿德福韦酯组，经48 周治疗后，患者肝功能指标恢复情况、乙型肝炎病毒（HBV）DNA 及乙型肝炎E抗原（HBeAg）低于检测下限比例的比较中，联合治疗组均优于对照组［7］。此外一项六味五灵片联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的Meta 分析中，包含8 项RCT，共计728 例患者。联合用药组患者肝功能指标水平显著低于单用恩替卡韦组，临床总有效率和HBeAg 转阴率显著高于单用组。2 组患者血清HBV DNA 转阴率比较，差异无统计学意义。表明与单独给药组相比，六味五灵片联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎可显著改善患者肝功能［8］。

六味五灵片联合干扰素或核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的多项临床观察结果均显示患者临床症状有效改善，联合用药组的肝功能复常率及血清HBV DNA 及HBeAg 转阴疗效优于对照组。治疗后患者生活质量显著提高且不良反应轻微。说明联合用药治疗CHB 具有协同增效作用，且效果持久稳定，安全性好［23-27］。

2.2 六味五灵片在慢性乙型肝炎肝纤维化及肝硬化中的应用 肝纤维化本质是是肝脏受到各种慢性非自限性肝损伤后组织进行代偿性修复的反应，其病理特征为细胞外基质过量沉积。当肝脏损伤程度不断加深，进展至终末期往往出现肝硬化症状并常伴有肝功能丧失［9］。目前多项临床观察性实验研究表明，六味五灵片在治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及肝硬化方面具有显著的临床疗效。赵玉倩等［10］的一项针对112 例慢性乙型肝炎肝纤维化患者的随机对照试验研究发现，对照组单纯口服恩替卡韦，治疗组加服六味五灵片，治疗48 周后，治疗组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素（ALT、AST、TBIL）水平较对照组低；治疗组肝纤维化四项即III 型前胶原、层粘连蛋白、III 型前胶原、IV型胶原（HA、LN、PCIII、IV-C）水平均低于对照组；2 组血清单胺氧化酶（MAO）和转化生长因子（TGF-β1）水平均明显下降，且治疗组下降更为显著。六味五灵片与恩替卡韦联合应用，是治疗慢性乙型肝炎肝纤维化最有效的组合之一，患者的临床症状显著改善；肝功能、肝纤维化等指标均得到有效恢复，二者联用较单用恩替卡韦疗效明显优越。另有六味五灵片联合阿德福韦酯片治疗活动性乙型肝炎肝硬化患者，患者被随机分为治疗组与对照组，2组各100 例，对照组应用阿德福韦酯片，治疗组在此基础上加用六味五灵片，总疗程1 年，结果显示，治疗组肝功能和生化指标水平比对照组明显改善，治疗组B 超影像学结果显示其患者症状改善情况明显优于对照组，但是两组乙型肝炎病毒DNA 改善情况无明显差别，该研究体现了两药合用在治疗肝硬化方面具有较好的临床价值［28］。以上研究结果显示出六味五灵片在治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及肝硬化中具有较高的临床应用价值。

六味五灵片在慢性乙型肝炎肝纤维化化及肝硬化的治疗中大多与核苷酸类药物联用，且疗效显著［25-30］。其中一项针对六味五灵片联合核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的Meta 分析中，共纳入9 项RCTs，包含1 319 例慢性乙型肝炎肝纤维化患者。Meta 分析结果显示，六味五灵片联合核苷（酸）类抗病毒药对比单用核苷（酸）类抗病毒药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化可提高临床总有效率。在改善肝纤维、肝功能、降低门脉高压有一定的优势，其疗效和安全性均优于单纯抗病毒治疗［31］。

由此可见，六味五灵片不仅可以明显改善慢性乙型肝炎肝纤维化患者的肝功能及临床症状，同时还能够明显减轻慢性乙型肝炎肝纤维化程度甚至逆转肝纤维化，而且未见明显不良反应，患者耐受性好。

2.3 六味五灵片在酒精性肝病中的应用 过量饮酒导致酒精在肝脏分解代谢的产物增加，有毒产物过多而不能及时代谢，转化为致病物质，造成肝脏损伤。周利军［32］的一项针对酒精性肝病（ALD）患者的随机对照试验中，对照组与治疗组均给予戒酒以及营养支持，对照组患者加用水飞蓟素片治疗，治疗组患者加用六味五灵片治疗，治疗12 周后，2 组患者临床症状、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）及影像学指标水平均有所改善，且治疗组疗效优于对照组。荣义辉［33］的随机对照试验研究发现，以硫普罗宁片为对照治疗酒精性肝炎（ASH），治疗24 周后，六味五灵片治疗组在谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶等肝功能指标恢复和B 超影像学结果改善方面上均优于对照组。以上研究结果表明六味五灵片对酒精性肝病具有较好的疗效，是一种安全、有效的治疗酒精性肝病的药物，值得临床进一步推广应用。

2.4 六味五灵片在非酒精性脂肪性肝病中的应用 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感基因密切相关的代谢应激性肝脏损伤疾病，其病理学改变状况与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，该类疾病包括非酒精性单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌［34］。六味五灵片联合HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪治疗脂肪肝的临床研究发现［35］，参照《中药新药临床研究指导原则》，硫普罗宁片联合治疗组与六味五灵片联合治疗组的TG、CG 下降比例与B 超示肝脏声像图改善状况均达到治疗有效的标准，同时六味五灵片联合治疗组各项指标水平均明显优于硫普罗宁联合治疗组。提示应用六味五灵片联合治疗非酒精性脂肪性肝病疗效较好，有协同作用且无不良反应，可显著提高患者生活质量。

2.5 六味五灵片在药物性肝损伤中的应用 药物性肝损伤（DILI），指在临床使用某些药物的过程中，由于药物本身或药物中间代谢物导致的肝损伤或者由于机体对药物发生超敏反应及对药物的耐受性减低等原因引起肝损伤［36］。药物性肝损伤是国内外常见且较严重的药源性疾病，其发病率呈逐年上升趋势。在一项抗结核药物所致肝损伤的临床随机对照试验研究［37］中，治疗组和对照组应用抗结核药物的同时，治疗组加用六味五灵片，对照组加用护肝片。治疗组在治疗及随访结束后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素复常率与对照组比较，各组指标均明显降低。表明六味五灵片可以改善受损肝脏功能，减轻肝内炎性反应，其治疗抗结核药物所致肝损伤效果显著。另有研究［38-39］发现，抗结核药物联合六味五灵片使用治疗结核，肝损伤发生率由对照组的26.7%下降至6.7%，另一项临床试验中，联合给药组谷丙转氨酶，谷草转氨酶及总胆红素水平均低于对照组。上述研究表明六味五灵片可有效预防和治疗抗结核药物导致的药物性肝损伤。

还原型谷胱甘肽联合六味五灵片治疗老年恶性肿瘤化疗药物性肝损伤的疗效观察结果显示，在相同的化疗方案基础上，对照组单用还原性谷胱甘肽，观察组在其基础上联合六味五灵片，治疗两周后发现联合用药能明显改善老年恶性肿瘤化疗药物性肝损伤患者的肝功能，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶数值均低于对照组，同时较对照组可缩短患者的住院时间和治疗周期，上述研究证明还原型谷胱甘肽联合六味五灵片是一种安全高效的保肝治疗方法［40］。综上可知，六味五灵片可应用于药物性肝损伤的临床治疗当中。

3 安全性

丁晋彪等［41］在六味五灵片治疗慢性乙型肝炎的疗效及安全性评价中发现，受试者经临床常规量治疗12 周和减量治疗12 周后，试验组出现上呼吸道感染5 例、急性胃肠炎2 例、牙周炎1 例和左踝扭伤1 例，对照组出现上呼吸道感染1 例、腹泻2 例和腰扭伤1 例，这些不良反应均与试验药物无关。提示试验药物六味五灵片安全性较好。此外，在另一项六味五灵片治疗慢性乙型肝炎的研究中，经过六个月治疗后对照组与治疗组的各项安全性指标均未见有临床意义的变化［42］。六味五灵片联合替比夫定治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效的临床研究中，观察组和对照组分别有3、2 例患者在治疗过程中出现一过性血清肌酸激酶（CK）升高，但均未影响治疗［43］。综上，六味五灵片在动物水平及临床应用过程中未见不良反应发生和报道。

4 展望

目前虽有大量防治肝损伤的文献报道，且各类肝损伤的病理机制较为明确。但由于慢性乙型肝炎肝纤维化、肝硬化的病理生理机制具有多环节与复杂的特点，因此单一环节或靶向的干预及治疗很难取得预想的疗效，所以临床上仍缺乏特异有效的药物。中药具有多成分、多环节、多靶点的作用特点，针对病理机制复杂的疾病可发挥其综合优势。近几年来，中药临床防治肝损伤优势明显，疗效确切，展现出了广阔的应用前景，肝损伤防治的研究也已经深入到活性成分水平，其中部分成分已经用于临床，另有部分活性化合物也已经实验证明具有确切的保肝作用。经大规模、规范化RCT 系统评价及药理学研究均证实六味五灵片具有较好的抗肝纤维化效果，亦可研制成药效物质和作用机制清楚，疗效优势更为显著，适应证精准明确、质量安全可控的抗肝纤维化组分中药。六味五灵片防治肝损在动物水平的药理实验及临床研究结果都展示了显著的疗效并未见明显毒副作用，值得进一步深入研究并在临床推广使用。