血小板计数和脾脏厚度在肝硬化食管静脉曲张中的预测价值

岳元元，张旭

食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病是临床上肝硬化患者常见失代偿表现，但大多数病人就诊原因还是食管静脉曲张破裂出血，这是消化科常见急症，即使及时就诊，患者死亡率仍较高，且止血成功后再次破裂出血的风险也会加大[1-2]。随着临床知识及技术的积累，处理食管静脉曲张出血的方式方法也在完善与增加，目前食管静脉曲张套扎、β受体阻滞剂、硬化剂等治疗在降低食管静脉曲张出血风险上效果显著[3-5]，因此在临床上能够预测食管静脉曲张，并提前干预治疗，对肝硬化患者有积极的意义。食管静脉曲张的诊断通常需要胃镜的检查，但由于其为侵入性检查、价格较贵、检查过程患者较痛苦等缺点，限制了其在肝硬化患者中的应用，因此探索无创指标来预测食管静脉曲在临床上有一定价值。本资料旨在探讨血小板计数及脾脏厚度在肝硬化食管静脉曲张的预测价值。

1 一般资料

1.1 研究对象 选择2018年1月—2019年3月我院消化内科收治的肝硬化患者60例，以胃镜下食管静脉曲张分级进行分组，无静脉曲张组(NEV组)30例，男27人，女3人，年龄37 ～79岁，平均年龄50.33岁，肝硬化原因：乙型肝炎肝硬化26例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化2例。静脉曲张组(EV组)30例，男26人，女4人，年龄43～87岁，平均年龄65.73岁，肝硬化原因：乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化3例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：肝硬化患者符合肝硬化诊断标准，入院后检查血常规、肝功能、腹部彩超及胃镜。腹部彩超由1名主任医师完成；通过本院的胃镜检查来确定有无食管静脉曲张。将《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》(2015)中的食管静脉曲张分度标准作为诊断标准:轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样(不论是否有红色征)。排除标准：排除血液系统疾病导致的血小板减少及脾大患者，排除脾切除、食管静脉曲张套扎治疗等降门脉高压治疗患者，排除肝癌等恶性病患者。

1.3 观察指标 (1)所有研究对象的年龄、性别、肝硬化原因；(2)实验室指标：肝功能、出凝血功能、血小板计数；(3)影像学指标：脾脏厚度。

1.4 方法 对所有纳入对象入院后均完善了血常规、生化、腹部彩超、内镜检查，腹部彩超与内镜检查时间间隔在3天以内，脾脏厚度取肋间最大径，记录数据精确到毫米，胃镜由熟练操作内镜3年以上医师完成。分析2组患者血小板计数、脾脏厚度的组间差异，对受试者进行工作特征性曲线(ROC曲线)分析，计算其最佳界值、敏感性及特异性。

2 结果

2.1 2组患者血小板计数及脾脏厚度比较 NEV组血小板计数高于EV组，脾门厚度低于EV组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血小板计数及脾脏厚度比较

2.2 ROC曲线分析 ROC曲线显示, 单独PC预测EV的曲线下面积0.187(95%CI：0.081～0.293)。ST预测EV的曲线下面积为0.956 (95%CI:0.911～1.0);最佳界值为37.5, 相应敏感性为90%, 特异性为90%。见图1。

图1 PC与ST预测EV的ROC曲线

3 讨论

中国的乙肝感染率是全球之首，大多数肝硬化原因都是乙型肝炎病毒感染，本研究中乙型肝炎肝硬化占88%，这和文献相符[6]。食管静脉曲张是肝硬化门脉高压常见表现，食管静脉丛是门静脉压力增高时开放的与上腔静脉之间的交通途径，位于食管腹段粘膜下。曲张静脉有严重出血倾向，一旦破裂，出血迅速，止血困难，是临床上常见急症，也是肝硬化病人常见死亡原因之一。临床上通常通过胃镜检查发现食管静脉曲张，目前有研究指出针对曲张静脉提前采取有效治疗措施可降低静脉曲张出血及死亡的发生，具体治疗如：β受体阻滞剂药物应用、胃镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂治疗等[3-5]。

非侵入性检查预测食管静脉曲张是近年来研究的热点。本资料发现血小板计数、脾脏厚度及血小板计数与脾脏厚度比值在肝硬化EV组和肝硬化非EV组差异有统计学意义。国外有研究指出血小板计数可作为预测EV的一种无创性参数。血小板计数正常(≥150 000/μL)肝硬化患者的静脉出血风险低, 可避免进行内镜筛查[7-9]。国内有报告食管静脉曲张程度与脾脏厚度之间有较好的相关性[10-13],当ST≥52.5 mm时,预测食管静脉中/重度曲张的敏感度为53%,特异度为90%[10]。

本资料结果显示NEV组血小板计数、脾脏厚度和EV组血小板计数、脾脏厚度2组数据差异有统计学意义，验证了血小板计数、脾脏厚度对食管静脉曲张有一定的预测价值，对有差异的指标进行受试者工作特征曲线分析，发现血小板计数诊断食管静脉曲张的诊断效能差，而脾脏厚度对肝硬化食管静脉曲张的诊断效能较好，这与Qamar等[14]的研究相符，他们对213例肝硬化门脉高压代偿期患者前瞻性研究发现，血小板计数对发现胃食管静脉曲张的敏感性、特异性不高，并不能充分预测胃食管静脉曲张。国内杨炜炜、杨建华[7]对110例肝硬化患者进行分析也发现单独血小板计数预测较重的食管静脉曲张其曲线下面积小于0.5，诊断效果差。其可能原因是血小板减少的原因复杂，一方面脾功能亢进可破坏一些血小板，增大的脾脏也使血小板滞留时间延长，另一方面乙肝病毒感染使骨髓抑制，血小板来源减少。本研究发现ST预测EV的曲线下面积为0.956;最佳界值为37.5,相应敏感性为90%,特异性为90%.该指标诊断效果较好，脾脏厚度对食管静脉曲张的有一定的预测价值，这和一些国内外的研究相一致[15-17]。

综上所述，脾脏厚度预测食管静脉曲张有一定的临床价值，单独血小板计数预测食管静脉曲张诊断效果差，这可能与本研究数据较少、检查设备及检查人员技术水平等有关，有待扩大数据，进一步研究。