原发性肝癌合并胆管癌栓的临床诊治

陈书德，张文智，杨广运，许声江，林一鹏

解放军总医院海南医院肝胆外科，海南 三亚 572000

原发性肝癌（HCC）是临床上最常见的恶性肿瘤，易侵犯门静脉和肝静脉形成癌栓，但合并胆管癌栓者（BDTT）较少见[1-2]，既往认为肝癌合并胆管癌栓为晚期表现，预后较差，近年来研究发现，准确诊断BDTT并采取手术或综合治疗可明显延长患者生存期[3-4]。目前关于BDTT的临床研究以个案报道为主，临床治疗策略选择也存在争议。不同的外科治疗方法对患者远期生存期报道较少。自2016年以来，我院应用外科手术方法治疗肝癌合并胆管癌栓患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月～2019年8月解放军总院海南医院肝胆外科20例原发性肝癌伴胆管癌栓患者临床资料。其中男14例，女6例，年龄38～72岁，中位年龄52.5岁。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。纳入标准标准：经影像学或术后病理确诊为原发性肝癌；肝功能Child-Pugh分级A或B级。排除标准：肝外转移及难于纠正的凝血功能障碍不纳入本研究。20例术前均有梗阻性黄疸，总胆红素54.8～486.6 μmol/L，HBsAg阳性者18例，AFP阳性者13例。肝功能Child-Pugh分级A级16例，B级4例。肿瘤位于右肝12例，左肝8例，肿瘤直径3～12 cm。Ueda分型Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例。所有患者术前均行B超、CT、MRI、MRCP检查，CT、MRI、MRCP诊断肝癌并胆管癌栓16例，误诊为胆管癌2例，2例误诊为胆总管结石。

1.2 手术方式

20例患者中，4例行左（右）半肝切除+胆管取栓，7例行肝脏肿瘤切除+胆管取栓，4例行肝脏肿瘤射频消融+胆管取栓，3例行单纯行胆管切开取栓+T管引流术，2例行经皮经肝胆管引流术。其中1例手术病人相关资料（图1）。

图1 1例原发性肝癌伴胆管癌栓行肝肿瘤切除、癌栓取出

2 结果

本组病例均获得随访，随访至2019年10月。4例患者行左半肝或右半肝切+胆管取栓，平均生存时间36.2月，1年生存率75.0%（3/4），3年生存率50%（2/4）；7例患者行肝脏肿瘤切除+胆管取栓，平均生存时间34.6月，1年生存率71.4%（5/7），3年生存率42.8%（3/7）；4例患者行肝脏肿瘤射频+胆管取栓，平均生存时间28.2月，1年生存率75%（3/4），3年生存率50%（2/4）；3例行胆总管切开取栓平均生存时间13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；行PTCD引流减黄的患者平均生存时间5.8月（表1）。手术切除肿瘤病理检查均为肝细胞性肝癌，癌栓多为棕褐色条索状，与胆管壁多无紧密粘连，易于剥出。

表1 患者预后资料

3 讨论

HCC易侵犯脉管系统形成癌栓，其中BDTT的发生率为2%～9%[5]。Lin等[6]首次报道黄疸型肝癌，肝癌侵犯胆管引起胆管癌栓引起临床医生的重视。既往观点认为，肝癌合并胆管癌栓为肿瘤晚期的表现，切除率低预后差，多采用肝动脉化疗栓塞、化疗及对症支持治疗[7]。但近年研究发现，BDTT可以发生在肝癌的早期阶段，其增长速度比原发灶快，很少侵犯胆管壁[8-11]。大部分胆管癌栓多呈灰白色、质地较脆、易从胆管壁剥离，有别于肝门部胆管癌[12]。肝癌导致胆管癌栓通过以下几种途径[13-14]：肝癌细胞直接侵入肝内胆管，形成癌栓并持续生长；肝癌细胞通过肝静脉或淋巴管逆行侵入胆管壁；肝癌细胞沿神经鞘的间隙侵入胆管壁；门静脉癌栓侵入邻近胆管；癌细胞通过侵入胆管壁上的滋养血管，进入胆管腔内。目前临床应用较多的是根据癌栓位置提出的Ueda[15]分型：Ⅰ型胆道癌栓位于胆管树2级分支内；Ⅱ型延伸至1级分支内；Ⅲ型延伸或种植至肝总管；Ⅳ型是癌栓或肿瘤碎片悬浮于胆总管内。

肝癌合并胆管癌栓发病率低及既往对其认识不足，故术前诊断较为困难。肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白升高背景是其共同特征。本组病例18例HBsAg阳性（90%），AFP阳性13例（65%），说明AFP阳性及肝炎是诊断本病的重要依据[16]。HCC合并BDTT临床症状主要表现为梗阻性黄疸及胆道感染，临床亦可见Charcot三联征掩盖肝内肿瘤的存在[17]，当患者出现梗阻性黄疸，而肝内原发灶较小时，易误诊为胆管癌，我们的研究术前诊断符合率80%（16/20），4例患者误诊为胆管结石及胆管癌，误诊率为20%，与文献报道相仿[18]。常见的误诊原因有：进行性加重、无痛性黄疸，易误诊为胆管癌；以Charcot三联征，波动性黄疸易误诊为胆石症；当肝脏肿瘤体积小，癌栓在肝内外胆管局限性生长，出现胆绞痛和梗阻性黄疸，亦易误诊为胆管癌或胆石症。影像学上CT、MRI及MRCP对诊断及指导治疗具有重要意义[19]。如果CT、MRI发现典型的HCC病灶，胆管内出现条索样增强早期强化的病变，而远端胆管扩张，胆管壁又无增厚时要考虑BDTT可能[20]。MRCP上膨胀性充盈缺损影为BDTT的典型表现。

手术切除是HCC合并BDTT患者的主要手段，HCC合并BDTT患者并非肿瘤晚期的表现，应提倡更为积极的手术治疗，手术治疗原则是切除原发病灶同时清除胆管癌栓[21]，手术是该类患者最有效的治疗方式[22]。有研究报道手术切除可以明显延长HCC合并BDTT患者的生存时间，甚至与HCC不合并BDTT患者生存期相仿[23]。本组患者有4例行左（右）半肝切除+胆管取栓，7例行肝脏肿瘤切除+胆管取栓，平均生存时间36.2月，1年生存率81.8%（9/11），与文献报道相近。手术时，应先行肝癌原发灶切除再行胆管癌栓切开取栓，这样既可避免取栓时胆管出血，又可经肝断面胆管与胆总管切口会师，以确保取尽癌栓。对无法耐受手术切除的患者，可考虑行射频消融原发灶+胆管取栓，射频消融原发灶坏死后，再去取栓，可避免胆道出血问题。我们在术中超声引导下对原发灶进行精确的消融，最大的保护肝组织，降低术后发生肝衰竭的风险。本组4例患者行肝脏肿瘤射频+胆管取栓，平均生存时间28.2月，1年生存率75%（3/4）。对于无法耐受手术切除的肝癌合并胆管癌栓患者，射频消融是一种安全、有效治疗方法。本组3例患者，2例因原发灶无法切除，1例术中未发现原发灶，单纯行胆总管切开取栓+T管引流术，平均生存时间13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；另外2例患者因全身情况较差，仅行PTCD减黄引流，平均生存时间仅为5.8月。对于HCC合并BDTT患者，原发灶切除+胆管取栓患者疗效最好，生存期最长。对于能耐受手术治疗的患者，应尽早手术并采取合适的术式，改善患者的预后[24-25]。

总之，原发性肝癌伴胆管癌栓患者应积极的行外科治疗，本研究表明，原发性肝癌合并胆管癌栓不是HCC的晚期表现，不应作为外科手术治疗的禁忌，切除原发病灶同时清除胆管癌栓是最有效的治疗手段。应该加强对HCC合并BDTT的肿瘤生物学机制的研究，提高术前诊断率及降低术前误诊率，争取行根治性切除手术，让患者获得更好的远期疗效。