膝关节半月板囊肿可行高频超声引导微创治疗

韩小华，吴斌洪，梁键锋，罗平平，冯明初，陈燕璇，瞿国萍，李吉友

广东省中山市中医院超声科，广东 中山 528400

膝关节半月板作为股骨与胫骨之间的纤维软骨，传递近60%骨骼中轴线的应力[1-2]，即半月板这一纤维软骨的应力负荷相对较重。近年来，随着体育运动的广泛开展，运动创伤明显增加，膝关节半月板损伤发病率更是越来越高。以往文献对膝关节周围囊肿的报道中指出半月板囊肿发病率相对较低，随着影像技术发展及发病率增高，临床检出率越来越高[3-4]。MRI因多方位、多序列成像及半月板自身成分及损伤、囊肿典型的影像学特征，MRI在半月板囊肿及损伤方面的诊断已经几近金标准[5]，但是MRI本身检查时间长、费用高，或有部分患者突然出现严重膝关节活动受限，或接受MRI长时间的预约排队较为辛苦。若高频超声作为一种灵活、快速、简便的检查方式能准确提供半月板囊肿及撕裂的影像学信息，可以让临床医生及病人更愿意接受。高频超声在膝关节肌腱韧带损伤、各种类型的膝关节炎性病变的应用已经相当广泛[6-12]。有研究曾提出超声可以诊断半月板囊肿[5]，报道中对病变的敏感性及特异性相对稍低，另外，超声引导下穿刺微创治疗半月板囊肿仅作为一种理论提出，缺乏相对系统的数据分析。本文回顾性分析中山市中医院2017年1月～2019年3月超声诊断为膝关节半月板囊肿86例，并与MRI、关节镜及病理对照，分析膝关节半月板囊肿及其伴随撕裂的高频超声表现，并其中8例患者采用超声引导下穿刺抽液微创治疗。总结超声诊断及超声引导微创治疗经验，再次提高对膝关节半月板囊肿的诊疗认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2019年6月因临床膝关肿痛或扪及包块于我院超声科就诊的中老年为主患者，收集诊断为膝关节半月板周围及半月板内囊肿病例86例，年龄26～75岁（52 ± 9.6岁）。病程2月以上，最长10年余。纳入标准：主要临床症状为膝关节反复疼痛，功能障碍，仅部分扪及疼痛部位包块。排除标准：有短期外伤病史及有关节手术史、超声明确诊断为Baker囊肿、上胫腓关节腱鞘囊肿及周围滑囊囊肿。

1.2 仪器与方法

用GE logicE9（探头频率6～15 MHz）、东芝Aplio 500（探头频率5～14 MHz）彩色超声诊断仪。多体位并动态扫查膝关节及周围软组织，将一小枕头置于膝内或外侧面，由于小腿的重力产生内或外翻应力，来增加关节间隙，进而提高半月板的整体的显示率。必要时患者下蹲屈膝，实时动态观察，评估囊肿周围毗邻关系及半月板完整情况。依据临床表现，结合MRI及关节镜结果，对高频超声对半月板囊肿及撕裂诊断的敏感性及特异性进行分析。对不愿或不能行关节镜或开放外科治疗病人，行超声引导下经皮囊肿穿刺抽吸治疗。

2 结果

2.1 膝关节半月板囊肿位置及半月板超声表现

高频超声诊断86例半月板囊肿显示，囊肿位置：65例（75.6%）为外侧半月板，21例（24.4%）为内侧半月板；男性60例（69.8%），女性26例（30.2%）；半月板内7例（8%），半月板旁79例（92%）。超声图像表现为囊肿大小不一，呈圆形或椭圆形低至无回声，部分暗区内可见碎屑或多房样分隔回声，边界较清楚，并见强回声壁及后方回声增强（图1）。外侧半月板旁囊肿内缘常与半月板撕裂处相连，位于髂胫束下或外凸位于皮下组织内，内侧半月板囊肿旁多可以见有类似颈连与内侧半月板。位于半月板内囊肿体积较小，基本位于内侧半月板（6/7）。多数半月板旁囊肿患者在半月板区可探及半月板回声不均匀或裂隙样低回声存在（78/86），仅8例显示半月板回声稍高不均匀，无明显横向裂，为可疑半月板损伤。彩色多普勒血流显像：包块内及囊壁均无明显血流信号。

图1 高频超声

2.2 高频超声检查与MRI、关节镜检查对照分析

超声诊断86例半月板囊肿，78例显示为半月板内部囊肿或半月板内裂隙样低回声（78/86，表1）,其余8例囊肿可见与半月板关系密切，但显示半月板回声稍高不均匀，无明显横向裂，为不能明确诊断。MRI及关节镜下显示半月板囊肿85例，其中半月板内囊肿7例，半月板旁囊肿78例。滑膜囊肿1例（关节镜术中及病理已证实）及囊肿合并半月板撕裂82例。与MRI、关节镜对照,超声对半月板囊肿的敏感性很高，但是误诊1例，特异性约98.83%（85/86）；82例半月板囊肿中超声明确显示合并半月板撕裂78例，漏诊4例，敏感性约95.12%（78/82）。

表1 膝关节半月板囊肿一般资料（n=86）

2.3 超声引导下经皮囊肿穿刺抽吸治疗及病人随诊

膝关节半月板囊肿患者中大部分为中老年疼痛患者，其中8例临床症状明显且不愿接受手术治疗，采用超声引导下避开神经、血管，并尽量避开主要韧带肌腱结构，穿刺抽液并囊壁开窗治疗，抽出浓稠黄色液体（图2）。抽液后随诊半年，8例术后短期疗效均明显改善，其中1例于3月后复发，但目前无临床症状，其余7例暂未见复发。

图2 超声引导下经皮囊穿刺抽吸治疗

3 讨论

当膝关节受到旋转压力时，半月板容易损伤，甚至撕裂。损伤后关节液蓄积、炎症刺激和退行性病等一系列膝关节代谢紊乱导致半月板内或旁出现囊性包块，即半月板囊肿[12]。国内外文献报道半月板囊肿主要好发于外侧半月板[13]，本组病例亦显示外侧半月板发生率较高，除去膝关节外侧滑膜囊肿误诊的1例，外侧半月板囊肿占本实验的75%（64/85）并且于半月板旁与内的发生率与报道基本一致。

因MRI多方位、多序列成像及半月板自身成分及损伤、囊肿典型的影像学特征，MRI能准确地评价半月板撕裂、囊肿及毗邻关系，在半月板囊肿及损伤方面的诊断已经几近金标准[5]。本实验数据显示半月板囊肿形成与半月板撕裂密切相关，超声明确诊断半月板撕裂78例（91.76%），其余8例超声不能明确诊断。86个病例中，MRI给出82例伴有MRI撕裂，其中62例为横向撕裂，15例为斜形撕裂，5例为纵向撕裂，4例为未见明显撕裂；即超声对其中4例半月板囊肿伴撕裂漏诊。由于各向异性，及超声常规冠状切面扫查，对使纵向撕裂显示不理想，有一定的局限性。但现有临床报道纵向撕裂病例比例很低，本研究仅6.0%，很好的减少了超声检查的盲区[14]，即使不能明确诊断的部分撕裂，也因回声不均起到一定的提示作用，在MRI预约排队等候及扫查时间长，肌骨超声方便、灵活、高效率的情况下，超声检查与MRI检查结果基本一致，超声可与MRI相媲美，基本可以提供等同的临床价值。另外进行动态观察囊肿是超声相对于其他影像学方法的一项特有优势。流行病学认为，膝关节最常见囊肿为Baker囊肿、半月板囊肿、上胫腓关节腱鞘囊肿，因其特异的来源、生长部位及动态挤压过程位置及形态改变可以更好的作出鉴别诊断。如Baker囊肿源于半膜肌-腓肠肌滑囊扩张，而半月板囊肿源于半月板；上胫腓关节腱鞘囊肿，一般呈梨型，近端的尖临近上胫腓关节，远端的圆形部分延至肌肉内或肌肉间。

有研究提出超声可以诊断半月板囊肿[5, 15-17]，但是之前报道中可能由于探头频率及技术的限制，对病变的敏感性及特异性相对稍低，另外我们把超声引导下穿刺微创治疗半月板囊肿应用于临床，可以快速解决部分患者突然出现严重膝关节活动受限及不愿意接受手术的中老年患者[18]，受到临床医生的认可与欢迎。

关节镜下切除囊肿，同时缝合撕裂半月板是目前临床对半月板撕裂并囊肿的主要治疗方法，患者术后疗效佳、功能恢复快，复发率较低[19-22]。因手术预约时间长，且部分中老年患者不愿接受手术治疗，即可采用超声引导下微创抽液治疗，疗效也可明显改善。原则上单纯抽出囊液，没有缝合半月板，囊肿容易复发，本实验在穿刺抽液减压治疗后，并对囊壁开窗，减少液性蓄积，有压力囊肿形成，本组病人复发1例（1/8），但暂无临床症状。

综上所述，超声可以通过膝关节的屈伸，内外翻应力实验等实时动态观察膝关节半月板周围囊肿，检查结果基本可以与MRI提供等同准确性诊断信息。另外，可对部分手术受限或拒绝手术病人提供超声引导下穿刺引流等微创治疗及术后常规检查随访，在临床膝关节半月板囊肿的治疗中有很好的价值。