腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的可行性观察

冯 丹

（锦州市中心医院普外二科，辽宁 锦州 121000）

腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石手术传统方法是留置T管引流4周以上才能撤除。近年来术中一期缝合胆总管的报道越来越多。我院自2017年2月至2018年12月行腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术后一期缝合胆总管31例，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2017年2月至2018年12月行腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石一期缝合患者31例。入选标准：①术前均检查确诊胆总管结石病程＜3 d。②无腹腔镜手术禁忌证。③胆总管直径＞10 mm。排除标准：①Mirizzi综合征；②合并肝内胆管结石、急性胰腺炎、急性胆管炎；③胰腺癌及胆道肿瘤。本组患者全部为胆囊结石合并胆总管结石患者。其中男性17例，女性14例。年龄38～75岁，平均年龄（55.5±12.5）岁。

1.2 手术方法：患者均全身麻醉。仰卧位，取经典四孔腹腔镜胆囊切除术法置入戳卡。探查解剖胆囊三角，胆囊管及胆囊动脉分别上两枚hem-o-lok夹后切断胆囊动脉，不断胆囊管，逆行游离胆囊。纵向切开胆总管1.2～1.5 cm，置入胆道镜取净结石，探查Oddi's括约肌蠕动功能正常，取石网篮可以顺利进入十二指肠。4-0可吸收线间断缝合胆总管。然后切断胆囊管，将胆囊取出。所有患者于肝下放置引流管。术后酌情拔除。术后第2日即恢复半流食。术后抗感染治疗4～5 d。

2 结果

本组31例患者均手术成功，无中转开腹手术，手术时间80～210 min，平均（126±36）min。术中出血30～100 mL，平均（50±20）mL。1例术后出现胆漏，经持续通畅引流7 d，痊愈。其余患者均于术后48～72 h拔除引流管。术后1个月复查彩超未发现胆总管结石残留。出院后3、6个月复查彩超均未见异常。

3 讨论

70%～80%的胆道结石患者可通过腹腔镜与胆道镜联合微创手术取石成功[1]。以往的胆总管切开取石术，考虑术中可能出现十二指肠乳头水肿致胆总管下端堵塞、胆管壁严重水肿、胆道压力过高，最终引发胆漏等情况，手术者术中常规放置T管引流，此术式提高了手术操作安全性，且有利于术后胆道造影，以及保留术后胆道镜取石的通道[2]。生理状态下，胆总管存在10～15 cm H2O内压，胆道切开缝合术后，其亦成为胆漏发生的基础[3]。如果术中探查Oddi's括约肌蠕动异常、胆总管直径＜10 mm或不能保证结石完全取净，应该行T管引流术。但是，据彭靖[4]等报道，99例腹腔镜胆总管切开取石一期缝合患者，胆总管直径均＜8 mm，仅有5例术后胆漏，经通畅引流后痊愈，其余患者均顺利治愈。本组31例病例胆总管直径均＞10 mm，取净结石，Oddi's括约肌蠕动功能正常，取石网篮可以顺利进入十二指肠。本组一期缝合术后出现胆漏1例，可能与术中胆总管较细（10 mm）、缝合边距及针距宽有关。但是患者术后没有高热及腹膜炎的症状，24 h引流量＜80 mL，通过通畅引流7 d痊愈。我们的经验是胆汁漏每日＜200 mL可以观察，无需二次手术，保持引流管通畅，积极抗炎对症治疗。引流量逐渐减少至每日10 mL以下拔除。吴兆平等[5]总结75例病例经验指出，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合无法绝对避免胆漏，在结石取净的前提下，保证胆总管下端通畅，能有效减少术后胆漏的发生率。妥善放置winslow孔引流管，即使术后依然出现胆漏，只要保持此引流管通畅引流，一般均可治愈。临床工作中，胆总管切开取石一期缝合仍不能完全取代T管引流术，李志钰[6-9]等认为如术中不能确认胆总管结石是否完全取出，重症胆管炎，胆道解剖异常，胆总管壁充血、水肿明显等情况仍需T管引流。因此，胆总管取石一期缝合一定要掌握好适应证。

总之，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术减少了患者痛苦，具有恢复快、创伤小的优势，临床具有可行性，掌握好适应证的情况下可以实施。