基于“阳化气，阴成形”理论探讨骨质疏松症的中医证治❋

肖勇洪，彭江云,，李兆福，张 玲，林咏梅△

(1. 云南省中医医院，昆明 650021； 2. 云南中医药大学，昆明 650500)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是临床常见代谢性骨病，以骨含量减少、骨微观结构破坏和骨密度降低，致使骨脆性增高易发骨折等为主要临床特征[1]。2017年我国发布的骨质疏松症诊疗指南显示[2]，OP的发病与年龄密切相关，50岁以上人群OP患病率女性为20.7%，男性为14.4%，女性患病率明显高于男性；且随着年龄的增加，OP的患病率也随之升高，中国60岁以上人口比例占总人口数10.1%，达2.1亿之多，已然成为全球老年人口绝对值最大的国家。在我国中老年人口中，OP处于发病率高、患者基数大、诊断率治疗率低、骨折后果严重等严峻形势，给临床工作带来巨大挑战[3]。

中医学尚无“骨质疏松症”病名记载，根据其临床特点属于中医学“骨枯”“骨痿”等范畴，目前大多数医家倾向于“骨痿”之称[4]。笔者试以“阳化气，阴成形”理论为基础，结合现代医学认识探讨OP的发病与临床治疗，认为OP是阳气亏虚，清气和能量不足，影响水谷精微化生，继而导致阴血亏虚、有形物质凝聚及形成乏源而致，是“阳化气”与“阴成形”生理功能失调的结果。

1 “阳化气，阴成形”理论探源

“阳化气，阴成形”理论源自《黄帝内经》(以下简称《内经》)，是古人对阴阳气机、功能关系总结性的论述，是对阴阳属性的高度概括[5]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”张景岳所著《类经》[6]对此注曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”《黄帝内经集注》[7]云：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”《黄帝内经素问译释》[8]谓：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质。”以上经典基本阐述了“阳化气，阴成形”的含义，即具备变动、上升性质，表现为气化方面的功能，处于弥散状态而不见其形质者属于“阳化气”范畴；具有沉静、凝聚性质，表现为凝聚功能状态而形成有形物质者属于“阴成形”范畴。故将机体气化运动而不见其形质方面的功能归属于“阳化气”范畴，机体正常物质或病理性质产物形成的归属于“阴成形”之谓，二者一阴一阳互为协调，相互制约[9]。

亦有现代学者根据“阳化气，阴成形”与现代医学代谢观，将新陈代谢中能量代谢过程概括为“阳化气”，物质代谢过程概括为“阴成形”[10]。

2 “阳化气，阴成形”功能正常是健康的基础

《素问·阴阳应象大论篇》谓：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”若“阳化气”太过则气化功能亢进，即朱丹溪“气有余便是火”之谓，火热消灼耗散形体则新陈代谢亢盛表现为消瘦、亢奋等征象；“阳化气”不及，则气化不足、脏腑功能衰退，新陈代谢缓慢，凝聚成形过度而表现为肥胖、痰浊、瘀血等。“阴成形”过度表现类似“阳化气”不及，“阴成形”不及表现则类似“阳化气”过度，即《素问·阴阳应象大论篇》“阴胜则阳病，阳胜则阴病”之谓，表明疾病的发生与阴阳失衡密切相关，“阳化气”与“阴成形”的动态平衡是机体健康的基础[11]。

《素问·阴阳应象大论篇》谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·至真要大论篇》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”等论述表明，调和阴阳为治疗疾病的关键所在，故“阳化气，阴成形”理论具有极大的临床指导意义，值得中医学者进一步深入研究及重视。

3 “阳化气，阴成形”失调是OP的发病机理

在《内经》“阳化气，阴成形”理论指导下，我们认为由精血津液等有形物质转化为气，是阳化气作用的体现，而由气转化为精血津液等有形物质，则是阴成形作用的表达。结合OP的临床特点，进一步提出OP的根本病因病机为年老体弱、脾肾阳虚的观点。“阳化气”生理性功能低下，化生清气和能量不足，胃脾纳化水谷功能失调，导致精血化生不足，继而“阴成形”生理性功能低下，无法凝聚出足量的精血津液等有形物质以充养于骨，骨失所养而发为OP；或阳虚则阴偏盛，“阴成形”病理性功能亢进，病理性产物痰瘀等有形物质生成，阻碍正常的新陈代谢，导致“阴成形”生理性功能失常而发为OP，且有形病理产物可进一步加重病情。

现代医学研究提示，骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收及骨形成过程维持，当骨形成与骨吸收呈负平衡，则骨重建失衡造成骨丢失，导致OP的发生[2]。骨吸收类似于有形物质转化为气，是阳化气作用的体现；骨形成是类似由气转化为有形物质，是阴的成形作用的表达，故骨重建失衡是“阳化气，阴成形”功能失调的现代医学诠释。

4 温阳补肾、健脾养血为治疗OP基本原则

《素问·五脏生成篇》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾气亏虚，“阳化气”功能低下，气血化生不足，则骨髓失充，日久而形成骨痿。OP发病以中老年为多，《素问·上古天真论篇》谓：“女子七岁，肾气盛……五七，阳明脉衰……丈夫八岁，肾气实……五八，肾气衰，发堕齿槁。”以上论述均指出脾肾亏虚在OP发病中的重要性；结合“阳化气，阴成形”理论对OP的认识，提倡OP的中医药论治当重视温阳补肾、健脾养血，辅以祛瘀通经、化痰通络，以达助阳化气、辅阴成形之效，治疗上可采用补中桂枝汤加减等方药治疗。

补中桂枝汤乃吴生元在继承云南吴佩衡扶阳学术思想及临床经验的基础上，结合其长期临床实践，将《脾胃论》补中益气汤合《伤寒论》桂枝汤化裁而来。《成方便读方》[12]谓：“(补中益气汤)治中气不足，营卫衰弱……人身中真阳之气，虽藏于两肾之中，然自生以来，莫不籍脾胃以为充长。”《医方集解》[13]谓：“(桂枝汤)此不专于发散，又以行脾之津液而和营卫者也。”两方合用则具有温阳补肾、健脾养血之功。补中桂枝汤方中黄芪、桂枝温阳益气为君，人参、甘草健脾为臣，白术燥湿强脾，当归、白芍和血养阴，升麻以升阳明清气，柴胡升少阳清气，陈皮理脾胃之滞气，淫羊藿、巴戟天等温补肾阳为佐，生姜、大枣和营卫、调和诸药为使。如是则阴阳并补，助阳化气，辅阴成形。挟瘀阻者可加丹参、苏木、赤芍等活血化瘀之品，挟湿热者则加茯苓、泽泻、黄芩等清热利湿之药，挟痰湿则加菖蒲、法半夏等燥湿化痰。

崔世奎[14]将60例OP患者按随机数字表法分为治疗组、对照组各30例，分别采用补中桂枝汤、骨肽片治疗，治疗3个月后观察前后主要症状缓解程度。结果补中桂枝汤组总有效率93.3%，对照组86.7%，2组治疗结果比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示补中桂枝汤治疗OP临床疗效可靠，无明显毒副作用。

黄和涛[15]等通过中医传承辅助平台软件数据挖掘技术，对现代中药治疗OP进行常用药物规律研究，发现临床治疗OP常用中药以补阳药、补血药及活血化瘀药为主，归肝、脾、肾经为多，性味温、平、辛、苦、甘，研究结论亦提示温阳补肾、健脾养血当为OP的中医治疗原则。

5 典型病案

陈某某，女，45岁，2016年11月6日初诊：主诉类风湿关节炎病史14年余，服用甲泼尼龙片、甲氨蝶呤片等药物治疗，近期于他院检查骨密度后诊断为骨质疏松症。刻诊四肢麻木、酸痛乏力，双上肢指间关节肿痛、晨僵，自觉畏冷，易疲乏，未诉异常汗出，胃脘部时有胀满，余无特殊不适，纳寐可，二便调，舌淡红有瘀点，苔薄白，脉沉细。西医诊断类风湿关节炎、骨质疏松症，中医诊断尪痹、骨痿，辨证属脾肾亏虚、气血不足，宜温阳补肾、健脾养血。方药补中桂枝汤加减：黄芪30 g，白术15 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，苏木10 g，丹参15 g，党参30 g，当归10 g，桂枝15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，细辛3 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，白芍15 g，甘草10 g，水煎服10剂。煎药时加生姜3片，大枣3枚，每日1剂水煎3次，分早中晚3次饭后温服。并嘱患者适劳逸，避风寒，晒日光。

2016年12月2日复诊：主诉服药后明显好转，因路遥远故自行照原方抓药10剂。症见四肢稍有麻木酸痛，轻微怕冷、疲乏，未诉异常汗出，胃脘部正常，余无特殊不适，纳寐可，二便调，舌淡红有瘀点，苔薄白，脉沉细。上方去白豆蔻、砂仁继服10剂，并嘱患者若无明显他症发生可长期服用。

按语：患者以肢体疼痛麻木为主，西医RA诊断早已确切，近期于他院骨密度检查后诊断为OP。该患者长期服用激素，亦佐证OP诊断，中医诊断为尪痹、骨痿。肢体麻木、酸痛乏力为脾肾亏虚、气血不足之征；麻则气虚，木为血不足，气血亏虚肌腠失于荣养，故麻木；脾肾不足，气血亏虚，精血化生乏源，骨髓失于充养，故肢体酸痛、乏力。治以温阳补肾，健脾养血，方用补中桂枝汤加减。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，方中补中益气汤以补气健脾，重用黄芪，合当归有当归补血汤之意；桂枝汤调和营卫，巴戟天、淫羊藿补肾健骨，白豆蔻、砂仁理气健胃，丹参、赤芍活血化瘀以通经络，诸药合用以恢复机体阳化气、阴成形生理功能为主，通而不泄，补而不滞，益气健脾以培生化之源，补肾养血以达成形之功。

6 讨论

综上所述，OP的发病与《内经》中“阳化气，阴成形”理论密切相关。基于“阳化气，阴成形”理论为指导思想，认为脾肾阳虚，阳化气功能低下，精血生成不足，继而阴成形生理性功能低下，无法凝聚足量骨质等有形物质为OP的发病根本；治以温阳补肾、健脾养血为主，以恢复机体“阳化气，阴成形”的正常功能；补中桂枝汤加减为治疗OP的有效方剂之一。

以“阳化气，阴成形”理论指导OP的中医论治思想，既具中医理论特色，又在一定程度符合现代医学研究结果，且有临床研究证实其有效性。因此，“阳化气，阴成形”理论在OP的中医论治中具有较高的指导意义。该理论虽未能诠释OP发病的中医病因病机，但亦能较好地解释其基本病因病机，并有效指导于临床，具备一定的理论及应用价值。但临证不可偏执一法一方，当以辨证论治为最高准则，随症加减为要。若患者因熬夜、嗜食辛辣、劳欲过度等多种原因导致阴成形不足，而阳化气大致正常，治疗则当以左归丸、地黄丸补肾滋阴之类方剂为主；抑或因湿热、寒湿等外邪侵犯导致急性发作，则当以祛邪为先。