神经重症患者癫痫持续状态的诊治进展

俞 越

（浙江大学附属第二医院，浙江 杭州 310000）

癫痫持续状态是神经重症患者常见的并发症，常见于中枢神经系统感染、颅脑外伤、重症脑卒中、抗癫痫药物治疗不当等。癫痫的发病机制复杂，主要包括离子通道功能异常、神经递质异常、神经胶质细胞异常等因素[1]。癫痫持续状态，特别是难治性癫痫持续状态，会显著增加患者发生不良预后的机会，需要早期识别和干预。下面回顾癫痫持续状态的概念和分类，对神经重症患者癫痫持续状态的诊治进展进行综述。

1 癫痫持续状态的概念和分类

1.1 癫痫持续状态的概念：既往对于癫痫持续状态的定义是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又再发，或发作时间持续30 min以上不自行停止，而癫痫发作超过5 min时，自行中止的可能性就非常小，随着发作持续时间的延长，会对患者的神经功能造成不可逆损伤，严重者出现脑水肿、颅内压增高等，危及生命[2]。越来越多的研究发现，癫痫持续状态和患者的不良预后显著相关，癫痫持续状态的早期识别尤为重要。临床上对于成人患者，全身性惊厥发作持续5 min以上即须按惊厥性癫痫持续状态进行诊疗，而非惊厥性癫痫持续状态的临床表现常不典型，诊断较为困难，治疗上也存在争议。

1.2 癫痫持续状态的分类。癫痫持续状态根据患者发作时是否伴有惊厥可分为两种：①惊厥性癫痫持续状态，即全身强直阵挛持续状态，是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍，容易出现舌咬伤、尿失禁、窒息等症状，根据临床表现即可作出诊断。②非惊厥性癫痫持续状态是指脑电图上持续的痫样放电，导致患者出现临床上的非惊厥性发作，如不同程度的神经功能缺失、意识障碍或行为改变，可伴或不伴有身体不同部位的轻微抽动[3-4]。非惊厥性癫痫持续状态的诊断须建立在脑电监测的基础上，结合临床表现以及治疗效果综合判断。危重病相关非惊厥性癫痫持续状态常出现在惊厥癫痫持续状态（常为治疗不当）后，容易漏诊，此类患者往往预后不良。

难治性癫痫持续状态是指应用足量的一线抗癫痫持续状态药物（如苯二氮类药物），后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫样放电，而当麻醉药物治疗超过24 h（包括维持或减量过程），临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时，定义为超级难治性癫痫持续状态[5]。

2 神经重症患者癫痫持续状态的诊疗进展

2.1 持续床边脑电监测：脑电图是诊断和监测癫痫持续状态的重要手段。对于惊厥性癫痫持续状态，特别是初始治疗后意识水平未能回到基线的患者，应常规开展持续床边脑电监测，但诊断无需依赖脑电图，临床干预不能因行脑电监测而延迟。持续床边脑电监测的价值主要体现在个体化的脑电图治疗目标（包括终止发作、爆发-抑制模式、背景抑制）、评估疗效和预后、滴定药物治疗剂量以及减量撤药过程中的实时监测。

对于非惊厥性癫痫持续状态，持续床边脑电监测则是诊断的必要一环，抗癫痫药物应用后的脑电图表现可以进一步辅助诊断，并对后续得治疗决策提供重要参考。重症患者非惊厥性癫痫持续状态临床表现常不典型或仅有意识障碍，容易被忽视，持续床边脑电监测能够及时发现患者大脑皮层的持续痫样放电，从而早诊断、早治疗，以期改善患者预后[6]。

2.2 癫痫持续状态的一般治疗原则：总体而言，癫痫持续状态的治疗以脑保护为目标。一般治疗包括：快速的心肺功能评估和开通静脉通路；维持患者呼吸和循环稳定；避免高热以及纠正内环境紊乱；减轻脑水肿控制颅内压等。在控制发作的同时，需进行细致的病因诊断，针对病因的个体化治疗可能更为有效。

对于痫样放电的治疗，惊厥性癫痫持续状态治疗原则十分明确，即迅速终止临床惊厥发作和脑电图痫样放电[5,7]。而非惊厥性癫痫持续状态中，继发于惊厥性癫痫持续状态的非惊厥性癫痫持续状态常与难治性癫痫持续状态或初始不恰当治疗相关，这类患者的病死率较单纯惊厥性癫痫持续状态的患者更高，往往对一二线抗癫痫治疗无反应，需要联合麻醉药物。部分诊断符合非惊厥性癫痫持续状态的神经重症患者（常见于缺血缺氧性脑病、重型颅脑损伤等），其脑电图异常可能是严重脑损伤的表现，而非导致患者意识障碍的病因，故针对脑电图异常的治疗是否有必要存在争议。从控制癫痫导致的继发损害角度，积极的抗癫痫治疗是合理的，但需要对治疗进行风险获益评估。

对于难治性以及超级难治性癫痫持续状态，其他可选择的治疗包括免疫治疗、低温治疗、电刺激治疗、麻醉剂、生酮饮食、外科手术等。

2.3 癫痫持续状态的药物治疗：终止惊厥性癫痫持续状态的初始治疗首选苯二氮类药物，包括地西泮、咪达唑仑和劳拉西泮（国内尚无针剂）。如发作未能终止，可考虑静脉应用抗癫痫药物包括丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠、左乙拉西坦等。初始治疗以及后续抗癫痫药物治疗失败的难治性癫痫持续状态的患者需要转入重症监护病房，给予静脉麻醉药物治疗，包括丙泊酚、咪达唑仑等。此类患者推荐的脑电监测治疗目标为爆发-抑制模式，维持时间至少24～48 h，并增加其他抗癫痫药物过渡治疗（需行血药浓度监测）[7]。

重症患者非惊厥性癫痫持续状态的临床证据较少，对于继发于惊厥性癫痫持续状态的非惊厥性癫痫持续状态，治疗关注的焦点应在足量、足疗程的初始治疗和治疗期间的临床监测。而对于其他危重病相关的非惊厥性癫痫持续状态，针对原发病的治疗可能更为重要。

3 结语

综上所述，癫痫持续状态是神经重症患者常见的严重并发症，需要早期诊断，积极干预。持续床边脑电监测是重症癫痫持续状态患者诊疗过程中重要的辅助检查手段，贯穿整个诊疗过程。神经重症患者癫痫持续状态的治疗目标为尽可能保护脑功能，改善患者预后。严格遵循指南的个体化诊疗尤为重要。