依诺肝素钠皮下注射的循证护理实践

郑小燕 张新兰 魏 雪

循证护理[1]是指护士在计划护理活动中，审慎、明确、明智地将科研结论与实际临床经验以及患者的意愿相结合，获得依据，并依此进行临床决策的过程，对促进护理决策的科学性及确保护理实践的安全性有极为重要的临床意义。心脏外科冠心病患者术前需停用阿司匹林、波力维等口服抗凝药，改用低分子肝素皮下注射5～7天[2]，中国专家共识[3]推荐使用依诺肝素钠作为冠心病术前首选抗凝药。依诺肝素钠有效成分为低分子肝素钠，主要通过皮下注射给药，而疼痛、皮下出血等作为依诺肝素钠临床应用中最常见的不良反应，容易加重患者的心理负担，影响治疗效果。为探讨预防和减少依诺肝素钠皮下注射的不良反应，我科对应用依诺肝素钠的患者进行循证护理实践，取得了满意的成效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月-2018年7月我科行依诺肝素钠皮下注射的患者88例作为研究对象，纳入标准：冠心病择期手术术前患者，心功能Ⅲ～Ⅳ级；血小板、止凝血、肝肾功能检查均在正常范围内；注射部位皮肤无破损、硬结、疤痕及炎症、皮肤颜色正常；无特殊疼痛敏感性患者。其中男61例，女27例，年龄43～76岁，平均年龄（63.5±5.24）岁，均选用规格0.4 mL：4000 iu的依诺肝素钠，共计皮下注射1620人次。使用抛硬币法随机将患者分为观察组（44例）和对照组（44例）。观察组中男性29例，女性15例，年龄43～71岁，平均年龄（62.8±5.12）岁，心功能Ⅲ级患者26例，心功能Ⅳ级患者18例。对照组中男性32例，女性12例，年龄47～76岁，平均年龄（64.1±5.47）岁，心功能Ⅲ级患者24例，心功能Ⅳ级患者20例。两组患者性别、年龄、疾病诊断、心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 循证护理实践

1.2.1 护理问题 提出依诺肝素钠皮下注射可能出现的护理问题。①如何抽取药液能使药液得到充分且安全的利用。②选择何种注射部位及体位患者最舒适。③何种注射角度及深度效果最佳。④按压时间及方法对皮下出血程度的影响。

1.2.2 检索证据 以关键词“依诺肝素钠，低分子肝素，皮下出血”进行中文文献检索。严格评价文献质量，筛选高质量的文献，并进行总结。结合我科实际情况制定我科专科依诺肝素钠皮下注射操作方法。

1.2.3 护理实践 对照组常规皮下注射，不做统一规定。观察组按照循证护理实践方法统一要求进行皮下注射。方法如下[4～7]：①抽动活塞，注射器内预留0.07～0.08 mL空气，弹至活塞部。②嘱患者取仰卧位，双下肢微屈，注射时选择腹部上下5 cm、左右10 cm、排除脐周2 cm内的范围。制定固定注射顺序：上（单日上午）、下（单日下午）、左（双日上午）、右（双日下午）。两穿刺点之间相距2 cm。③常规安多福消毒皮肤两遍，患者注射部位皮肤连同皮下组织用左手拇指及无名指捏起呈1.0 ～1.2 cm皱褶，右手握毛笔式持针在皱褶顶部垂直进针，根据患者胖瘦选择进针0.5～1.0 cm，左手食指和中指固定针栓，右手食指轻轻上挑回抽，右手滑至注射器顶端缓慢注射30 s，停顿5 s，全程保持皮肤皱褶状态。④棉签轻压，迅速拔针，立即用棉签加压使皮肤下陷1 cm，按压3 min。

1.2.4 评价标准 ①观察指标：比较两组患者疼痛及24 h后皮下出血程度。②疼痛评估标准:采用NRS评分法，疼痛的程度分为0～10分，0分定性为无痛，10分定性为最痛，患者依据自己的疼痛程度挑选一个最能代表其疼痛程度的数字。0分定性患者无痛，1～3分定性患者轻度疼痛，4～6分定性患者中度疼痛，7～10分定性患者重度疼痛。③皮下出血程度的判断标准[7]：皮下出血直径＜0.5 cm定性无出血，0.5～1.0 cm定性轻度出血，1.0～2.0 cm定性中度出血，＞2.0 cm定性重度出血。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料运用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛情况比较 观察组患者疼痛发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛程度的比较 次(%)

表2 两组患者24 h皮下出血发生情况的比较 次(%)

3 讨 论

循证护理注重终末评价和质量管理，强调护理人员的知识与临床护理经验在探索科学依据的过程当中的价值，循证护理与临床实际问题有效结合在一起，可以获得科学的护理方法，并且能有效地提高护理质量，解决临床亟待解决的问题。冠心病患者术前用药要求术前1周停用阿司匹林等抗凝药改低分子肝素皮下注射，依诺肝素钠抑制凝血因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响极小，这样可以分离抗血栓作用和出血作用，不仅保持了抗血栓的作用并且减少了出血概率，生物利用率高，半衰期长，已广泛应用于临床[8]。但在临床使用中，其不良反应疼痛及皮下出血发生率仍较高[9]，患者不适、焦虑，极大地影响了护患之间的良好沟通与信任，使得护患关系愈加紧张，容易引起护患纠纷以及影响患者对疾病治疗的信心。

循证护理利用已研究的护理成果结合理论知识与临床经验，并参照患者的意愿形成科学有效的护理实践方法。我科运用循证护理的思想结合临床实际情况综合制定出专科依诺肝素钠皮下注射操作方法，并运用于临床。本研究结果显示：循证护理实践组（观察组）疼痛发生率低于对照组，皮下出血率亦远低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为，抽动活塞、预留0.07～0.08 mL空气、垂直皱褶注射法、缓慢注射30 s、停顿5 s后拔针等，均为确保药液全部进入人体且避免操作中对毛细血管的损伤以及药液残留对穿刺处造成的二次损伤，因此可以有效降低患者疼痛及皮下出血率；腹部较上臂三角肌下缘脂肪丰富，皮肤相对松弛，所含神经纤维亦少，且毛细血管比较丰富，不仅痛感轻、减轻皮下出血且利于药液吸收；两穿刺点之间相距2 cm，且制定固定注射顺序，轮换注射部位有一定的规律，可帮助操作者记忆；其次减少局部药液聚集，可有效降低皮下出血及硬结的发生率；综合后的皮下注射方法很大程度的减轻了患者疼痛及皮下出血等现象，在改善患者的身体不适及焦虑心理的同时，也提高了患者对治疗护理的依从性，增强了患者对手术的信心，并能促进护患关系，提升患者满意度。

总之，循证护理的实践可预防和减轻心脏外科冠心病患者术前依诺肝素钠皮下注射的疼痛及出血等不良反应。同时循证护理充分调动临床护士寻求科学证据的主观能动性[10]，增强护理人员护理科研能力，对护理的发展带来深远的影响，值得推广。