《骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)》解读

梁锦前 赵宇

疼痛是骨科患者就诊的常见的原因之一，也是骨科医生普遍面临的临床问题。急性疼痛给患者带来极大的痛苦以及心理负担；而慢性疼痛则尤其严重影响患者的社交和生活质量并增加社会负担[1]。据估计，全球约有20% 的患者遭受疼痛折磨[2]；大量的慢性疼痛患者得不到充分的治疗。我国慢性疼痛患者约8 000多万；接受治疗的患者不足65%；仅有不到28%的患者因为慢性疼痛接受药物治疗[3]。在欧洲16个国家和地区也存在疼痛控制不足现象[4]。为加深骨科医生对各类疼痛药物的认识，深化疼痛管理理念，帮助骨科医生在积极手术处理原发病的同时，实行个体化、多模式的镇痛治疗,我国成立了以中国工程院邱贵兴院士为首的，由141位专家组成的指南制订的专家组和项目组。专家们基于循证医学的证据，在指南制定过程中贡献了自己的宝贵临床经验和中肯的建议，共同完成了《骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)》。以下对该指南进行解读。

一、2018版《骨科常见疼痛管理临床实践指南》的更新内容

与既往2008版《骨科常见疼痛的处理专家建议》相比，2018版指南主要在以下部分进行了更新：(1)更新了疼痛的定义:采用国际疼痛研究学会2016年重新修订的疼痛定义，即“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”，倡导多维度研究疼痛[5]。(2)提出骨科围手术期疼痛及慢性疼痛患者的疼痛管理目标，为疼痛管理目标提供参考。(3)参考国际疾病分类-11(ICD-11)，将疼痛分类细化为慢性继发性骨骼肌肉痛、创伤性急性疼痛、慢性术后痛或慢性创伤性疼痛、围手术期疼痛(包括术前慢性疼痛、术后急性疼痛)等进行管理指导。(4)细化了慢性继发性骨骼肌肉痛的分类、镇痛药物的选择、联合药物及非药物治疗。(5)基于疼痛机制揭示了神经病理性疼痛在慢性疼痛管理的重要性，指出了普瑞巴林、曲马多或丁丙诺啡透皮贴剂等对该类疼痛的治疗意义。(6)评估了阿片类药物及其他常见药物的获益和风险，提出对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)类药物应尽可能短时间、低剂量用药；推荐对中重度疼痛镇痛效果不佳时，联合使用曲马多或低剂量阿片类药物缓释制剂，如丁丙诺啡透皮贴剂等。

此外，指南更新的同时也贯彻了2008版专家建议提出的疼痛处理原则，包括重视健康宣教、综合评估疼痛、尽早治疗疼痛、提倡多模式镇痛，和注重个体化镇痛[6]。

二、指南对骨科疼痛管理的推荐意见

指南对骨科疼痛管理的推荐意见(表1)。

三、对慢性疼痛中的神经病理性疼痛理解

除了与机体损伤和炎症反应相关的伤害感受性疼痛，容易被忽视的慢性疼痛是神经病理性疼痛。神经病理性疼痛与躯体感觉神经系统损伤或疾病导致痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关，疼痛的部位与相应损伤或疾病的神经解剖学部位一致，可通过ID pain量表、DN4问卷等评估是否存在神经病理性疼痛。疼痛可能是自发的或诱发的，如对疼痛刺激的反应增强(痛觉过敏)或对正常非疼痛刺激的痛觉反应(痛觉超敏)[1]。

在一项1 292例患者的调查中，术后3个月48%的骨科手术患者存在持续性疼痛；其中43%存在神经病理性疼痛伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛通常是并存的[7]，称之为混合性疼痛[8]。混合性疼痛在慢性疼痛中较常见，控制混合性疼痛，需要对两种类型的疼痛都进行适当的药物控制[8]。

四、骨科门诊或病房对患者的疼痛评估

疼痛是一种主观体验，为对该主观的感受进行定量分析，可采用疼痛评估量表，以帮助患者设定个体化的疼痛控制目标，指导临床医生制订合理的治疗方案及药物选择[6]。

1.疼痛NRS：用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛；1～3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)；4～6为中度疼痛；7～9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10为剧痛(图1)。应该询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。

2.疼痛VDS：疼痛语言评价可分为4级(表2)。

3.Wong-Baker面部表情量表：Wong-Baker面部表情量表(faces pain scale，FPS)较为客观且方便，使用从快乐到悲伤至哭泣的6个不同表现的面容(图2)，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的患者也可供临床参考。

五、骨科常见疼痛的处理

该指南参考ICD-11，细化了骨科常见疼痛的疾病分类，参照WHO“癌痛三阶梯止痛治疗原则”，分别对慢性继发性骨骼肌肉痛、创伤性急性疼痛、慢性术后痛或慢性创伤性疼痛、围手术期疼痛(包括术前慢性疼痛、术后急性疼痛)的药物和辅助治疗等进行了推荐，绘制相应流程图仅供参考(图3，4)。建议根据疼痛的程度和个体情况选择相应的镇痛药物。

表1 指南对骨科疼痛管理的推荐意见

注： A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据

图1 数字评价量表示意图

六、疼痛管理常用药物及其注意事项

在使用镇痛药物时，应重视原发疾病的治疗；同时按照疼痛病因和疼痛性质、疼痛强度选择合适的药物与剂型，注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。应动态评估，对药物的剂量和种类进行调整；必要时可联合不同机制、不同途径的药物使用，以降低药物用量，减少相关的不良反应。酌情应用抗焦虑、抗抑郁等药物，保守治疗效果不佳时可采取介入治疗与外科手术等。

1.对乙酰氨基酚和NSAIDs：对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药物；对轻、中度疼痛有效，与NSAIDs相比，其抗炎作用微弱。对乙酰氨基酚和NSAIDs是治疗轻、中度骨科疼痛的首选镇痛药；也可与阿片类药物联合应用于中、重度疼痛。对于疼痛部位局限的轻、中度骨科疼痛，外用NSAIDs安全性高[9]。对乙酰氨基酚和NSAIDs的剂量-效应曲线平缓；当剂量增加时，缓解疼痛药效的增加小，存在“天花板效应”[10]。阿司匹林和其他非选择性NSAIDs抑制血小板功能，对胃肠道有不良影响，并会促进包括哮喘在内的超敏反应[11]。使用NSAIDs 时，应注意同类药物不能联合使用[12]。如使用非选择性NSAIDs 类药物，应同时加用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂等。上消化道不良反应危险性高的患者慎用非选择性NSAIDs(表3)。

表2 语言评价量表

图2 面部疼痛表情量表示意图

2.曲马多：曲马多是管理中、重度疼痛的药物[14]。曲马多与其他阿片类药物相比，药物滥用以及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸，可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状，改善患者睡眠，老年人使用较安全。曲马多是慢性腰痛、骨关节炎等疼痛的二线药物和慢性疼痛急性发作的控制药物，可酌情长期治疗，但应避免与血清素药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)、选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂(selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIS)、三环抗抑郁药等联用，防止5-羟色胺综合征的发生。

3.阿片类药物:阿片类药物通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用，具有镇痛作用强、不引起脏器器质性病变等优点，主要适用于非阿片类药物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管风险，需要长期使用镇痛药物的中、重度疼痛患者，合理应用阿片类药物获益更佳。常用药物包括多种剂型的吗啡、羟考酮和丁丙诺啡透皮贴剂等。

阿片类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。缓释低剂量阿片外用剂具有产生药物依赖和呼吸抑制风险低等优势，可用于慢性骨骼肌肉痛的治疗[15-16]。

指南推荐对于中、重度疼痛控制不佳时，联合使用低剂量阿片类药物。推荐低剂量阿片类药物正是充分考虑了其镇痛效果及药物的远期安全性和常见患者生理状态的特点做出的建议(表4)。

图3 骨科门诊常见疼痛的处理流程图

图4 围手术期疼痛处理流程图

表3 NSAlDs危险因素[6]

表4 各类药物的使用注意事项

注：SSRIs:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;SNRIS:选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂