欧洲帕金森病物理治疗指南评定方法解读

杨智权，马玉宝，黄佩玲，刘爱贤，方伯言

1.首都医科大学附属北京康复医院，a.神经康复中心；b.骨康复中心，北京市 100144；2.首都医科大学北京康复医学院，北京市 100144

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺能神经元进行性退变为主，多系统受累、缓慢进展的神经系统变性疾病，临床主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌肉强直及姿势步态障碍的运动症状，以及认知情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。帕金森病症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力丧失。

目前，药物治疗仍是帕金森病的主要治疗方法，而康复治疗被认为可以改善帕金森病患者多种功能障碍，提高生活自理能力，改善生活质量，节约医疗成本，减轻家庭和社会经济负担。因此，康复治疗在帕金森病治疗领域越来越受重视，关于帕金森病康复治疗的研究也越来越多[1-4]。我国于2018年4月首次发布帕金森病康复中国专家共识[5]，以规范康复治疗。在康复治疗中，物理治疗是最重要的组成部分之一。欧洲国家于2014年发布帕金森病物理治疗指南[6]，此指南采用系统分析法，纳入全面循证医学证据制定。我国尚无类似指南发布。

本文旨在对欧洲帕金森病物理治疗指南中所推荐的具体评定工具进行解读，结合国内情况，为评估与分析帕金森病患者的功能障碍情况，制订个体化治疗方案提供参考。

1 欧洲帕金森病物理治疗指南推荐的评定工具

1.1 预评定工具

欧洲帕金森病物理治疗指南推荐帕金森病患者在初次就诊前填写预评定信息表(pre-assessment information form,PⅠF)，以方便初次接诊该患者的物理治疗人员了解病史，进行有针对性的体格检查。PⅠF包含跌倒病史问卷、帕金森病患者特异性指数(patient specific index for Parkinson's disease,PSⅠ-PD)、新冻结步态问卷(New Freezing of Gait Questionnaire,NFOG-Q)、冻结步态视频及10米步行试验(10-meter Walk Test,10MWT)、快速参考卡(Quick Reference Card,QRC)1、QRC2、跌倒预测模型、目标达到评分(Goal Attainment Scaling,GAS)等。建议在初诊前几天填写完成，这样帕金森病患者可以思考一下最困扰他们的问题。如果未完成，建议在候诊室完成。需告知帕金森病患者，预评估信息表非常重要。在合适的情况下，也可由陪护者填写。

1.2 测试物理治疗效果的评定工具

接受物理治疗前后运动功能的变化可直接反映物理治疗效果。欧洲帕金森病物理治疗指南推荐从平衡功能、步行功能、转移能力、体能、跌倒风险、姿势稳定性和作业能力来进行运动功能评定。

平衡功能测试包括推放试验(Push and Release Test)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[7]、活动平衡信心(Activity Balance Confidence,ABC)、改良帕金森病活动量表(modified Parkinson Activity Scale,M-PAS)、5次坐立试验(Five Times Sit to Stand Performance,FTSTS)[8]。步行功能测试包括10MWT、6分钟步行试验(6-minute Walking Test,6MWT)、快速转身试验(Rapid Turns)、M-PAS、动态步态 指 数(Dynamic Gait Ⅰndex,DGⅠ)、功能性步态评估(Functional Gait Assessment,FGA)、简易平衡评定系统测试(Mini-balance Evaluation Systems Test,Mini-BES Test)[9-10]和NFOG-Q。转移能力测试包括M-PAS、起立-行走计时(Timed“Up and Go”,TUG)[11]。体能测试包括Borg评分(Borg Scale 6-20)[12]。跌倒风险测试包括国际跌倒风险量表(Falls Efficacy Scale-Ⅰnternational,FES-Ⅰ)。姿势稳定性测试包括功能性前伸试验(Functional Reach Test,FRT)[13]和后拉试验(Pull Test)。对于作业能力的测试，欧洲帕金森病物理治疗指南并没有推荐特异的方法，但相关文献显示采用简易上肢功能检查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[5]和九孔柱测试(Nine-Hole Peg Test,NHPT)[14]对手部及手指活动功能的评定有一定的指导意义。

接受物理治疗前后生活质量、跌倒风险的变化，可间接反映物理治疗效果。改善生活质量也是帕金森病管理的目标之一，欧洲帕金森病物理治疗指南及2018年国内专家共识共同推荐选择帕金森病生活质量问卷-39 (Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)[15-16]进行生活质量评定。生活质量受各种各样的损伤、功能缺损、社会参与限制及个人与环境因素的影响，物理治疗只能关注和改善PDQ-39中的一部分项目，因此帕金森病的护理对于改善这些患者的生活质量显得至关重要，同时物理治疗也能为护理工作提供一定经验。为了有效评估护理效果，欧洲帕金森病物理治疗指南推荐使用以帕金森病患者为中心的问卷调查(Patient-centered Questionnaire for Parkinson's Disease,PCQ-PD)[17]。PCQ-PD评定范围较广，使用简单，更适合在卫生机构使用。跌倒对于帕金森病患者有可能造成致命的损伤。有很多报道应用临界评分帮助评估未来3～6个月的跌倒风险[18]。所用方法的临界值敏感性越高，帕金森病患者被正确归类为具有跌倒风险患者的概率越高，且应用PⅠF评分结合10MWT时的行走速度能判断是否需要对跌倒患者进行干预。另外，跌倒日志也是了解帕金森病患者跌倒频率和当时情况的可行工具，有助于选择干预措施或对其进行调整。若条件允许，建议在护理人员的帮助下填写这些情况。

使用测试物理治疗效果的评定工具所获得的反映帕金森病患者功能障碍的数据在医疗工作者、研究人员和社会政策制定者之间进行交流时，需要一种共同的语言，欧洲帕金森病物理治疗指南推荐使用《国际功能、残疾和健康分类》(Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)进行描述和记录[19-21]，并建议与《国际疾病分类》(Ⅰnternational Classification of Diseases,ⅠCD)-10一起使用，用于数据统计[22]。2018年国内专家共识中提出“ⅠCF框架下的帕金森病康复流程”，即在病史询问和体格检查基础上，根据国际运动障碍协会(Movement Disorder Society,MDS)的帕金森病诊断标准，明确帕金森病诊断；然后在ⅠCF框架下，从三个维度(身体功能与结构、个体完成任务或动作的能力和参与家庭及社会活动的能力)结合个体因素和环境因素相互作用，进行帕金森病功能障碍分析、评定，针对患者的功能障碍制定客观和个体化的康复目标及计划，以实现“精准康复”[23]。具体来说，我们通过量表获得的数据在ⅠCF分类体系中主要为以“b”开头的身体功能部分和以“d”开头的活动和参与部分，如：推放试验可反映运动反应功能[24](b755)，快速转身试验可反映步态模式(b770)，Borg评分、6MWT可反映耐力能力(b455)，跌倒病史问卷可判断保持身体位置能力(d415)，ABC、FES-Ⅰ可判断维持和改变身体位置能力(d410-d429)，M-PAS、TUG可反映移动能力(d4)，DGⅠ、FGA、Mini-BES Test、BBS可反映改变和保持身体位置的能力(d410-d429)，FTSTS可体现肌力和耐力(b730-b740)及身体姿势的变化和保持(d410-d429)，10MWT、6MWT进行步行能力评定(d450)等。

1.3 帕金森病严重程度及进展的评定工具

统一帕金森病评定量表(Unified-Parkinson Disease Rating Scale,UPDRS)或者由运动障碍协会(Movement Disorder Society,MDS)专家成员新修订的MDS-UPDRS可对疾病严重程度进行全面和详细的评定，内容包括日常生活非运动症状、日常生活运动症状、运动功能检查和运动并发症四大部分[25]。UPDRS的运动部分提供了一种对功能和活动相关运动的总体评分来观察疾病的进展，其评估结果对物理治疗有实用性。

另外，Hoehn-Yahr(H-Y)分期被推荐作为疾病进展和疾病严重程度的评定方法，该量表根据帕金森病患者的症状和严重程度分5期[26]：早期阶段(early phase)(H-Y 1～2期)，单侧或者双侧受累，姿势平衡功能正常；复杂阶段(complicated phase)(HY 3～4期)，姿势平衡受累，生活能自理或者部分自理[25]；晚期(late phase) (H-Y 5期)，生活不能自理[6]。物理治疗介入类型、治疗目标和主要关注点要基于疾病分期(H-Y分期)[27]。一般来说，女性比男性早到达H-Y 3期，同时也会更早出现运动并发症，如运动波动和冻结步态[28]。

1.4 认知心理的评定

认知心理功能的评定虽然不在欧洲帕金森病物理治疗指南的范围之内，但在指南中也有提及，因为帕金森病个体的认知心理情况会影响物理治疗的选择。简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)能够提供有关注意力、执行功能和记忆的重要信息[5]，蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)也可以用于认知筛查。帕金森病认知结局量表(Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition,SCOPA-COG)和帕金森病认知评定量表(Parkinson's Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)、Mattis痴呆量表(Mattis Dementia Rating Scale,MDRS)可以进行综合评定[29-30]；SCOPACOG测量的执行功能还是预测冻结的重要指标。其他用于认知功能测试的方法还包括：针对注意力的连续减七测试(serial sevens test)或者逆序说出月份；针对执行功能的言语流畅性测试(在1 min内说出“S”开头的单词)或画钟试验；针对记忆力的单词记忆测试(通常需要记忆3个单词，5 min后再次回忆，少于3个单词提示记忆力受损)。

2 使用推荐评定工具的一般要求

评定时，最好保持测试环境不变，特别是测试的地点和时间。记录每次评定的环境(具体位置，如在诊所、在帕金森病患者家里或户外)，并在随访时评定环境尽可能相似。

选择一天中服用相同种类、剂量药物后的时间评定，并要注意疲劳程度。2018年帕金森病康复中国专家共识建议可使用疲劳严重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)、帕金森病疲劳量表(Parkinson's Disease Fatigue Scale,PFS)和多维疲劳量表(Multidimensional Fatigue Ⅰnventory,MFⅠ)进行评定[5]。

评定时要记录帕金森病患者是处于“开期”还是“关期”。记录帕金森病患者穿的衣服和鞋子及使用的辅助器具。

每次评定时要使用相同的物品。

由于药物的摄入，一天中不同时间段帕金森病患者的功能状态差异较大，建议在帕金森病患者功能状态好时进行问卷调查和使用工具评定，在运动受限时(关期)进行肢体运动功能评估。开、关期运动均受限及开、关期存在肢体功能差异的，建议两期都评估，如平衡可在开期评估一次，关期评估一次。为体现出与一天中药物使用的相关性，建议记录评定时间，并且随访时尽可能选在同一时间进行再次评定。

建议帕金森病患者每个疗程至少进行两次详细评定，以便明确功能情况、设定治疗目标并选择最佳干预措施。

建议在治疗人员的支持下，完成第一次测试。

3 评定的意义

欧洲帕金森病物理治疗指南对评定非常重视，准确的评定为制订和调整治疗方案、预测预后提供依据，并可以评测治疗效果，监控病情发展，方便与患者及其他卫生专业人员沟通。同时，选用的评定工具所提供的方法本身也可以作为训练计划的一部分。欧洲帕金森病物理治疗指南在整体框架上体现了“以患者为中心”的理念，在评定方面对于跌倒及患者生活和护理质量给予了特殊关注。欧洲对帕金森病的物理治疗除了关注传统的帕金森病严重程度及进展、平衡、步态、转移能力、跌倒风险及ⅠCF的应用等问题外，也注意各种评定方法的实用性和可操作性。各评定量表有不同的侧重，需根据患者实际情况选择使用，并尽量客观看待评定方法得出的结论。可以预见，未来在帕金森病物理治疗评定方面，以患者为中心，循证、客观、精确、实用、有效的评定方法会更有生命力。