康复期乳腺癌患者性功能障碍的现状与评估进展

景丽伟，刘辉，刘叶，曲文巧，胡元萍，金锋，王爱平

1.中国人民大学国家发展与战略研究院，北京市 100872；2.华北理工大学附属医院，河北唐山市 063000；3.中国医科大学附属第一医院乳腺外科，辽宁沈阳市 110000；4.山西省中医院乳腺科，山西太原市 030012；5.中南大学湘雅医院乳腺科，湖南长沙市 410008

性功能障碍指性反应周期的某一个或几个阶段发生异常而影响性活动正常进行的一类健康问题，主要表现为性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍等[1]，是康复期乳腺癌患者最为常见的健康问题之一，影响其生育能力、夫妻关系、家庭完整性等。乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，综合治疗后5年生存率约76%～92%。我国乳腺癌患者的5年生存率已达83.2%[2]。随着生存期的不断延长，身、心、社、灵、性全面康复越来越成为医护人员努力的目标。但是，因为性康复的敏感性和私密性，一直以来都被医护人员、患者及配偶忽视或有意回避，成为妨碍乳腺癌患者全面康复的难点。学者们呼吁相关医护人员要重视该问题[3]。

1 现状

性功能障碍被认为是康复期乳腺癌患者最常见、最棘手的健康问题之一。由于性功能障碍的判断标准、研究对象等不同，缺乏设计科学的大样本调查资料，世界各地报道的患病率差异很大，对于乳腺癌患者性功能障碍问题就更是如此。就判断标准而言，女性性功能指数(Female Sexual Function Ⅰndex,FSFⅠ)是目前应用最广泛的工具[4]，即使是以该工具进行评价，国内外文献报道的结果也相差甚远。

Lee等[5]通过对诊断前性生活活跃的269例年轻乳腺癌患者进行为期1年的观察性队列研究发现，85例(32%)存在性功能障碍。Safarinejad等[6]对186例术后1年、平均年龄为37.7岁乳腺癌患者进行研究发现，有98例(52.7%)发生性功能障碍。Park等[7]对韩国200例乳腺癌患者研究发现，有124例(62%)存在性功能障碍。Paiva等[8]报道结果与之相似。张丽等[9]通过对303例出院后1年左右的乳腺癌患者进行性功能评价，发现性功能障碍患病率达77.2%。强万敏等[10]通过对105例化疗期间的乳腺癌患者调查发现，有88例(77.8%)存在性功能障碍，与其他国内学者报道的结果较为一致[11-13]。Schover等[14]通过对129例平均年龄为63岁的乳腺癌患者调研发现，有120例(93%)发生性功能障碍。关于乳腺癌患者性功能障碍患病率的研究报道差异较大，波动于32%～94%。Jing等[15]基于FSFⅠ从224篇文献中筛选出15篇文献，包含2137例乳腺癌患者，进行Meta分析发现，并发性功能障碍患病率为73.4% (95%CⅠ64.0%～82.8%)。潘锋等[16]指出，常态女性性功能障碍总体患病率介于40%～50%，远低于乳腺癌患者，而我国乳腺癌患者并发性功能障碍患病率为82.8% (95%CⅠ77.3%～87.3%)，高于其他国家/地区的70.8%(95%CⅠ58.2%～83.4%)。

性功能障碍是康复期乳腺癌患者必须正视和重视的健康问题，而国内乳腺癌患者性功能障碍问题更为凸显，提示性康复需求更为迫切。

2 相关因素

除疾病因素外，乳腺癌患者发生性功能障碍还与心理、生理、种族、文化、宗教等多种因素有关[17-18]。1906年德国医生爱文·布洛赫明确性学研究必须与人的研究、人类全部社会文化发展的研究相结合来进行。Symonds等[19]在关于女性性生活质量研究中指出，社会(夫妻关系)、心理(情绪)、情感(自信心、自尊)是性生活质量的重要相关因素。远丽等[20]通过对中国女性性生活质量评价研究指出，生理、心理、社会文化方面以及研究对象的主观感受(性满意度)也是影响其性功能的重要因素。因此，本文从一般状况、诊治、心理、社会文化、认知行为等层面引述性功能障碍的相关因素。

2.1 一般状况

除了年龄、受教育程度等较为公认的因素外，乳腺癌患者诊断前性功能水平、术后第一次性生活开始的时间和质量也被认为是重要的相关因素[21-22]。

2.2 治疗层面

不同的治疗方式与相关副作用对乳腺癌患者性功能影响不一。①手术治疗：乳房作为女性的第二性器官，在性刺激等性活动中发挥着重要作用。乳腺癌患者诊断明确后，大多接受手术治疗，无论是乳房全部或部分切除、单侧或双侧切除，均可导致“乳房缺失”，使得在性生活中对刺激的敏感性变差、无法发挥在前戏中的性唤起作用。②其他综合治疗：乳腺癌手术治疗后，通常叠加化疗、内分泌、放疗、靶向等综合治疗，将进一步对女性激素水平乃至卵巢功能产生不利影响，使得女性性功能损害持续数年或终生。大量研究证实[4-5,7,23]，化疗对女性性功能影响最大，尤其是化疗带来的绝经期症状，如性欲水平下降、阴道干涩、性交困难、性生活频率减少、高潮强度下降等不良反应，将影响乳腺癌患者全面康复。还有研究显示[24]，内分泌治疗可导致或加重绝经期症状，进而影响乳腺癌患者性生活，最终导致乳腺癌患者在乳房缺失基础上叠加月经缺失及性感觉缺失。

2.3 心理层面

乳房是体现女性美感的标志之一。乳腺癌患者综合治疗后，要承受来自肿瘤本身和乳房缺失所致的治疗副作用及躯体意象受损等多重打击，表现为自尊低下，担心生育能力、性吸引力下降，伴随焦虑、抑郁、易怒等负性心理，导致出现一系列性功能障碍[25]。乳腺癌患者术后不敢在配偶面前裸露身体，自信下降，导致性生活兴趣降低、性活动减少及对性生活质量不满意等[26]。

2.4 社会文化层面

性在东西方文化中均属于敏感话题。国外乳腺癌患者发生性功能障碍时，只有30%左右与专业医护人员进行初步的、浅层次的沟通与咨询[27]。我国在东方传统文化思想影响下，即使在医疗活动中，为了避免尴尬或者隐私被侵犯的嫌疑，患者本人及配偶、医护人员等大多对性功能障碍问题选择“视而不见，避而不谈”。此外，多数女性在性生活中处于被动地位，而疾病的痛苦和乳房的缺失会加重这种从属心理，影响性生活和谐和性功能康复。与此同时患者配偶也经历着生活和心理适应性改变带来的应激。国外研究显示[5]，配偶对患者的关注、有效交流、情感支持、参与诊治决策的程度将明显改善患者性功能障碍程度。

2.5 认知与行为层面

乳腺癌患者性功能障碍患病率高，但就诊率低，与乳腺癌患者及医护人员对该问题的认知不足和/或行为不当密切相关。有研究表明[28]，几乎所有的乳腺癌患者都担心进行性生活会影响疾病的康复，甚至导致癌症复发，因此在一定程度上有意识地控制和减少性生活的频率。有研究显示[8]，一方面，乳腺癌患者中只有18.97%患者与医务人员有过沟通，且仅有8.05%的被调查者接受过医护人员低水平的性知识教育；另一方面，专业人员为了避免尴尬、避免患者认为其隐私被侵犯，难以主动关心乳腺癌患者的性健康问题。也有学者指出医护人员在性功能康复方面的知识和技能储备也不足[29-30]。还有研究提出[31]，乳腺癌术后第一次性生活经历是重要转折点，愉悦的体验对后续的性生活产生积极影响，反之乳腺癌患者则会产生性恐惧，甚至逃避性生活。

可见，乳腺癌患者发生性功能障碍与上述多个层面的因素直接或间接相关。但由于影响因素众多，且作用大小尚无定论，难以通过其中一种或几种因素对性功能障碍发生情况进行精准评价。开发和使用针对乳腺癌患者的性功能障碍评价工具有重要意义。

3 性功能障碍评估和预测

3.1 评估

性功能的部分表现(如性欲属于心理范畴)以及性交行为的道德属性决定它不能在实验室或第三者(如医护人员)在场情况下，进行客观评价。作为心身疾病，性功能障碍与社会心理因素关系密切，也无法用生物学指标评价。故医护人员对乳腺癌患者的性功能障碍评估，主要依赖问卷量表实施。因为性话题会引起尴尬，在科学研究中仅对约1/3的乳腺癌患者从卫生保健的角度进行性健康问题的访谈；性功能评估量表可有效避免尴尬，有助于协助评估乳腺癌患者的性功能水平等[32]。适用于乳腺癌患者性功能评估工具较多，主要由国外研发后引入国内，很多量表尚无中文版，不同学者针对量表评价的侧重点进行分类[33-35]。

李学谦[34]从性治疗角度将量表分为三类，分别为性功能症状评定量表、性功能障碍有关的社会心理状态评定量表和人格测验。

叶然等[35]从适用人群角度，将女性性功能障碍量表分为普适性和特异性两类。普适性量表适合所有类型性功能障碍患者，主要包括最为常用的Rosen等[4]编制的FSFⅠ量表、Symonds等[19]编制的性功能问卷(Sexual Function Questionnaire,SFQ)、Giraldi等[36]国际性医 学 会(Ⅰnternational Society of Sex ual Medicine,ISSM)委员编制的女性性功能障碍筛查工具(Sexual Complaints Screener for Women,SCS-W)、Derogatis等[37]研制的女性性痛苦量表(Female Sexual Distress Scale,FSDS)、Meston等[38]开发的女性性满意度调查问卷(Sexual Satisfaction Scale for Women,SSS-W)和Pérez等[39]编制的性问题量表(Sexual Problem Scale,SPS)等。特异性量表则适合某种类型性功能障碍患者，主要包括Leiblum等[40]研制的性欲低下筛查量表(Hypoactive Sexual Desire Disorder Screener,HSDD Screener)和Sills等[41]开发的女性性趣及性欲减退量表(Sexual Ⅰnterest and Desire Ⅰnventory-Female,SⅠDⅠ-F)等。

袁晓玲等[42]基于工具特征将乳腺癌患者性功能评估工具分为三类，包括非特异性评估工具、特异性评估工具和性生活质量评估工具。非特异性评估工具包括FSFⅠ和McGahuey等[43]编制的亚利桑那性体验量表(Arizona Sexual Experience Scale,ASEX)。特异性评估工具包括Dalton等[21]编制的乳腺癌患者性调节和躯体心像量表(Sexual Adjustment and Body Ⅰmage Scale,SABⅠS)、乳腺癌预防试验症状检查表(Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist,BCPT-SCL)——阴道问题(Vaginal Problems)和Pérez等[39]编制的性 问题量表(Sexual Problem Scale)；Mancha等[44]2019年开发的性关系满意度量表(Sexual Relations Satisfaction Scale)。我们的团队[45]于2018年开发的针对乳腺癌患者的性功能质量问卷也属于特异性评估工具。性生活质量评估工具包括Schag等[46]编制的癌症康复评价系统简表(Cancer Rehabilitation Evaluation System-Short Form,CARESSF)——性关系子量表(Sexual Subscale)、Heinemann等[47]编制的更年期评分量表(Menopause Rating Scale,MRS)——泌尿生殖系统因子(Urogenital Factor)，胡蕾等[48]于2008年研制的女性性生活质量问卷(Sexual Quality of Life,SQOL)也应属于这一范畴。

性功能评估量表较多，不同类型量表测量的范畴有所侧重，但目前都只能反映乳腺癌患者近期或目前性功能障碍情况。鉴于乳腺癌患者的性功能障碍康复问题的复杂性，基于关口前移理念开发乳腺癌患者未来性功能障碍发生风险预测模型将有重要意义。

3.2 预测

在当前社会文化背景下，进行性康复需要医护人员、患者及配偶等多方深度信任和长时间的共同努力，尚存在较大难度，对乳腺癌患者的性功能障碍预测将对其预防和康复具有关口前移的重要意义。但目前尚未形成公认的预测体系。以下就可能的预测因素和预测模型进行简要阐述。

3.2.1 预测因素

首先，结合女性乳腺癌疾病特征和治疗方案对躯体和性功能的影响等，认为术前夫妻关系、术后第一次性生活时间及质量、对乳房切除后体像受损的认知、是否应用化疗药物及方案、是否内分泌治疗等因素可用于预测乳腺癌患者发生性功能障碍[49-50]。其次，病理学因素、免疫组化指标等与乳腺癌预后及治疗方案选择密切相关，预后和治疗方案又对性功能产生一定影响，因此推测病理学因素、免疫组化指标也可作为预测因素。第三，人体性功能受下丘脑-垂体-性腺(卵巢)轴影响和支配，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)[51]是一种血清糖蛋白激素，与患者卵巢的储备功能及卵巢反应性有关，可作为评价卵巢储备功能的血清学标记物。Dunlop等[51]发现，血清AMH浓度能够很好地反映乳腺癌化疗相关卵巢功能受损后的雌激素水平；李明珠等[52]也发现，促性腺激素释放激素能够减缓或抑制卵巢功能减退，对卵巢有一定保护作用。以上因素在乳腺癌患者发生性功能障碍中的作用，尚有待深入探讨。

3.2.2 预测模型

目前，慢性病或健康问题的风险预测模型种类日益繁多，如Logistic回归模型、COX比例风险模型和机器学习模型等[53-55]。但这些预测模型均有一定的局限性，不完全适用于乳腺癌患者发生性功能障碍的预测，尚待进一步完善。

4 小结

乳腺癌患者的性功能障碍患病率普遍高达70%以上。医护人员、患者及配偶均应给予足够的重视。乳腺癌患者的性功能障碍相关影响因素较多，采用针对性的工具进行性功能障碍评估非常必要。从性康复关口前移的视角分析，对乳腺癌患者入院阶段或阶段性治疗结束后即开始性功能预测将更有指导意义。但是相关研究尚处于起步阶段。结合现有研究及我国文化，制定符合我国国情的性功能障碍风险预测模型，做到早期识别、早期干预，对于促进乳腺癌患者性康复，改善乳腺癌患者的整体生活质量具有重要意义。