脊髓损伤患者营养状况的研究进展

刘俊，李建军，高峰，张文豪，刘长彬，李军，杨德刚，张鑫，张超，秦川

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市 100068；3.中国康复科学所，北京市 100068；4.北京脑重大疾病研究院神经损伤与修复研究所，北京市 100068；5.北京市神经损伤与康复重点实验室，北京市 100068；6.中国康复医学会，北京市 100101

脊髓损伤是一种严重的疾病，随着经济的发展，发病率呈现增高趋势[1]。脊髓损伤后的营养状况影响患者功能恢复，近50%的患者处于营养不良之中[2]，但营养问题在我国被长期忽视，即使是专业脊髓损伤康复医院也是如此。患者伤后葡萄糖、脂肪和维生素的代谢会发生变化[3]，脊髓损伤节段、恢复阶段、损伤程度、年龄、性别、移动方式、发热、感染和手术的应激反应、肌肉去神经萎缩、皮肤和伤口破裂、肺炎、胃肠道溃疡、出血、神经源性肠道和膀胱以及抑郁症也会影响营养需求，营养状况控制不佳会增加各种并发症的风险，适当的营养干预有助于缩短住院时间并降低死亡率，改善患者的预后[2]。

1 营养代谢

1.1 脂肪和糖

代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是发生糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。与身体去适应作用相关的心血管、内分泌疾病健康风险在慢性脊髓损伤患者中普遍存在[4-5]，是脊髓损伤患者非正常死亡的常见原因[6]。近年来医疗护理的进步以及对慢性脊髓损伤并发症的深入了解延长患者的预期寿命[7]，在漫长的过程中由于损伤水平以下的神经功能障碍导致身体构成成分恶化，肌肉组织显著减少，肌肉组织萎缩，显著降低每日总能量消耗。脊髓损伤患者的能量需求较健康人减少约10%，摄入过多营养物质不能立即转化为能量，以脂肪的形式储存在内脏、皮下、肌肉间和肌肉内等部位，可能导致胰岛素抵抗和2型糖尿病[8]。41.9%的慢性脊髓损伤成人患有肥胖症，肥胖影响患者的许多康复训练项目[9]，减慢恢复进度，间接增加患者的经济负担；此外过量脂肪组织分泌的促炎脂肪因子会导致慢性、全身性炎症状态。

人体脂肪含量由膳食脂肪摄入量决定[10]。目前还没有针对慢性脊髓损伤患者的循证营养指南[11]，减少摄入脂肪、胆固醇并联合运动是这一人群的营养干预措施。根据美国心脏协会的建议以及其他证据，鼓励患者从含有多不饱和脂肪和单不饱和脂肪的食物中获取膳食脂肪，如植物油、鳄梨和混合坚果，避免食用红肉类和奶酪[12-13]。地中海饮食有助于减肥和降低心血管危险因素水平，脊髓损伤患者也应该采用类似的科学、有效并可实现的饮食调节方式，而不仅限于医院食堂或常规自制饮食[14]。

糖耐量下降可能由并发症和生理过程引起，如最初的高代谢分解代谢应激反应、激素疗法、肠外/肠内营养和脱神经症导致的肌肉萎缩，高血糖水平增加了无氧糖酵解底物，增加乳酸的产生，可能对神经恢复有不利影响；预防高血糖，特别是在受伤后的前2～8 h非常关键。脊髓损伤通常导致脊髓神经元死亡及其控制的肌肉萎缩[15]，运动完全损伤个体的下肢肌肉萎缩和脂肪浸润程度远高于运动不完全损伤个体[16]。约75%的葡萄糖被骨骼肌摄取，骨骼肌是胰岛素作用的重要靶组织[17]。肌肉作为能量的主要消耗部位之一，对全身代谢稳态的维持有着至关重要的作用。随着肌肉张力的恢复，能量代谢可有所上升。维持肌肉的正常功能可延缓多种严重疾病的发生，是日常康复工作的重点。

1.2 蛋白质

脊髓损伤患者蛋白质处于较低水平[18]。蛋白质对于组织生长、重建以及激素、酶、抗体、细胞转运分子的合成至关重要。肌肉通过加速分解代谢来促进蛋白质合成，保证糖异生和急性期伤口愈合的氨基酸供应。关于脊髓损伤患者蛋白质摄入的建议因病变的急性或慢性期以及是否存在压疮、溃疡而有所不同。Chen等[19]研究了颈段脊髓损伤患者营养状况动态变化与死亡率之间的关系，发现病变水平较高，美国脊髓损伤协会(American Spinal Cord Ⅰnjury Association,ASⅠA)分级高，通气支持持续时间较长及与低蛋白血症、营养不良相关的血清蛋白水平降低是决定患者死亡率的重要指标，改善营养状况可能有助于降低死亡率，并改善患者的整体预后。

长时间的活动性下降导致肌肉萎缩速度加快。急性期的特征是内源性蛋白质分解代谢和氮排泄增加，尿中氮的损失随着损伤的严重程度而上升，氮损失始终存在并持续至少7周。在肉毒杆菌毒素严重中毒导致肌肉麻痹的情况下也可观察到负氮平衡现象。4名拒服兵役者被固定在束腰和腿部固定器上6～7周，均显示氮排泄增加和负氮平衡，表明固定有助于增加氮的排泄，这在固定后约1周开始[20]。脊髓损伤后早期运动对肌肉组织有积极作用[21]。尾神经电刺激可改善脊髓挫伤大鼠的运动恢复。电针是一种传统的中医技术，已被证明具有神经保护作用，可以保护运动神经元并缓解肌肉萎缩，早期应用可以有效地阻止脊髓前角运动神经元丢失，促进运动功能恢复[22]。

固定姿势还会导致皮肤压疮。压疮是慢性脊髓损伤患者住院的常见原因之一，入院时压疮的总发生率为57.1%[23]。压疮的致病危险因素可以分为外部因素如压力、摩擦力、剪切力等，以及内部因素如入院时的基础疾病如糖尿病、感染、低血压、营养不良[24]、贫血和自主神经失调等，入院前的时间间隔和神经损伤的类型也是压疮发生率的重要因素。低蛋白血症会加速水肿的发展，导致皮肤弹性下降，阻止氧气和营养物质从血液向皮肤的转移；肿胀可能会增加局部组织压力，导致局部血流减少和组织损伤。与没有压疮的患者相比，压疮患者的住院时间平均延长33.1 d，血清白蛋白有可能预测住院时间延长[25]。

1.3 纤维和维生素

脊髓损伤患者无法获得足够的营养摄入，可能是由厌食、疼痛、早饱、味觉障碍、嗅觉问题、活动量少、抑郁和吞咽障碍引起，镇痛药和巴比妥类药物可以起到一定辅助作用。患者的纤维摄入量低于正常人[26]。神经源性肠道需要适量的纤维和液体才能成功地重新训练肠道，增强患者的肠道蠕动，并可防止由于粪便嵌塞导致的便秘、腹胀[27]和自主神经反射异常，改善患者的消化功能。脊髓损伤压疮患者应定期检测维生素D和锌[26,28]，及时补充，以促进伤口愈合[29]和肌力的维持[30]。对于神经源性膀胱，维生素C和其他补充剂是尿液酸化和预防泌尿道感染所必需的。膳食中维生素D摄入量的增加可能会影响总胆固醇和碳水化合物的分布，表现为总胆固醇显著降低和葡萄糖稳态的改善[31]。维生素E可以改善与脊髓损伤相关的感觉和自主神经功能障碍，有潜在的神经保护作用[32]。脊髓损伤患者的淋巴细胞数量减少[33]，免疫功能可能受影响。但是Lynch等[34]通过测试脊髓损伤患者和健康人群对疫苗等免疫反应评估免疫状态，发现两组之间没有明显差异。还需进一步研究。

肠内喂养是脊髓损伤后营养补充的最佳途径，如果不能进行口服喂养，建议进行鼻胃管，甚至通过经皮内镜下胃造口术[35]。

2 营养教育

2.1 医护人员

Wong等[36]评估了医师和护士对营养的认识程度，83%的被调查者表示他们知道有营养筛查工具，然而只有53%的工作人员报告了正确的营养筛查工具。在脊髓损伤中心工作的医生、护士和学生对营养不良的评估和处理知之甚少，在了解常规营养素和静脉注射液的能量含量、营养不良的指标以及营养不良患者营养支持的选择方面做得不足。令人惊讶的是，49%的参与者认为3个月内体质量减轻20%不应被视为风险。由于医生和护士通常负责对患者营养状况的监控以及邀请营养科医师进行会诊，协助进行详细的评估及营养方案的制定，营养不良可能不被重视并难以得到有效处理。在本科和研究生阶段，应该对医生和护士在营养不良及其治疗方面进行更有组织的教学。还应向以前错过这一培训的医务人员提供营养教育相关知识。对脊髓损伤治疗中心营养建设方面进行的调查发现[37]，分配给医院营养部门的资源不够，机构应该重新审视自己的营养方面政策，定期进行营养评估，并建立专门的营养支持团队；也应重视营养食堂的建设以及医院营养食堂菜单的修订[38]。

2.2 患者

建议脊髓损伤患者接受营养教育，开展体质量控制。营养教育应在受伤后尽快开始，以预防与心血管疾病等营养相关的并发症[39-40]。积极进行体育活动是营养干预重要组成部分。在一项研究显示[41]，在脊髓损伤运动员手摇轮椅大赛赛前训练的几个月里，运动员的身体成分和健康状况得到改善。生活方式干预包括持续的营养指导、中等强度的活动[42]和规律性的康复训练；定期测量体脂含量、静息代谢率也可能有所帮助[43]。当生活方式干预无效时，可以选择药物治疗和减肥手术。可能受依从性影响，Sabour等[44]的研究结果不支持营养教育计划对体质量和血脂水平的改善，单靠营养教育项目似乎不足以对体质量和血脂状况产生有益影响。因此，体育锻炼[45]、适当的药物治疗和激励项目组成的联合干预应作为营养管理的主要方式，以增加患者的依从性。

3 营养评价

脊髓损伤营养筛查量表(Spinal Nutrition Screening Tool,SNST)是一种脊髓损伤特异性营养筛查工具，旨在克服其他营养筛查工具的局限性，避免因受伤后身体成分的变化产生错误结果。其对体质量变化史、年龄、损伤平面等项目进行评估，计算总分后划为低危、中危和高危[46]，对早期康复治疗患者营养不良风险的检出率很高[2]。对于营养不良的评估，除了筛选工具之外，通常还需要对蛋白质(白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白)、淋巴细胞计数和血红蛋白等进行分析[47]。血清白蛋白水平反映蛋白质合成、降解之间的复杂关系，鉴于21 d的长半衰期，血清白蛋白不能有效地用于监测急性反应，因此作为慢性营养状态的指标，在住院期间用于营养控制和监测。前白蛋白半衰期短(2 d)，是极好的营养状况指示物，越来越多地用于评估营养治疗反应。血红蛋白和血细胞比容可以反映营养不良的一般状况，水平过低会降低血液中的氧气并影响伤口愈合。对于身体健全的人，世界卫生组织提倡使用体质量指数(body mass index,BMⅠ)作为健康指标，比单纯依靠体质量更准确，但是它没有区分肌肉、脂肪等组成部分。Yarar-Fisher等[48]建议截瘫患者使用BMⅠ作为心血管危险因素评估指标，但肌肉萎缩患者不适用，会低估脂肪的占比。选择体脂含量和肌肉萎缩程度来衡量脊髓损伤患者营养状况可能比较合理。皮肤皱褶厚度和肌围是评估体脂含量、反映人体营养状况的重要而有效的测量指标，肱三头肌、肩胛下两处皮褶厚度代表性最好，且该处皮下组织均衡，脂肪与肌肉易分离，有利于测量，若再加测髂嵴上、腹部、小腿内侧3处皮褶厚度，对全身脂肪的代表性将更高，对估测体脂总量和评价脂肪分布类型具有重要意义[49]。

4 小结

在脊髓损伤的急性期和早期康复阶段，分解代谢状态导致的体质量减轻常见；然而从长远来看，随着分解代谢阶段结束，活动较少，体质量增加。保持最佳营养状态是康复目标之一，脊髓损伤患者的营养评估和积极管理可以最大限度地减少急性期和康复期并发症，改善患者的预后。营养需求的评估不仅包括常规计算，还包括营养专家的意见。应将营养筛查和评估作为脊髓损伤患者管理的重要组成部分，在早期便开始积极的控制，而不是在出现问题之后来弥补。应适当干预，对患者进行营养补充以及预防肥胖，减少患者的住院时间和经济负担，达到医学和经济学效益的最优化。除此之外，对医务人员的营养培训及对医院营养政策的改革也应得到重视。脊髓损伤患者中营养状况分界点的确定还有待进一步研究，有必要开发和验证适合中国脊髓损伤患者的营养筛查工具。