张喜奎教授辨治慢性肾脏病经验浅识

官大方 张喜奎

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

慢性肾脏病是指各种原因引起的肾脏结构和功能异常持续时间大于3个月者，检查满足肾损伤标志的一项(白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol；尿沉渣异常；肾小管相关病变；组织学异常；影像学所见结构异常；肾移植病史)或肾小球滤过率下降(eGFR<60 mL/min)即可诊断[1]。

张喜奎教授从事中医临证30余载，擅于以经方辨治疑难杂病，大力倡导仲景学说、阐明其临床运用之理，编撰《肾脏病六经辨治》一书，从六经规律剖析肾脏疾病病机，见解独到。笔者有幸跟师学习，感悟良多，现将张喜奎教授治疗慢性肾脏病经验总结如下。

1 辨治特点

张喜奎教授辨治慢性肾脏疾病以“毒、瘀”立论[2-3]，认为慢性肾脏病病因，一为外邪侵袭，主要与风邪、湿邪、热邪、寒邪有关，当气候变化或机体正气不足时，乘机而入，引发疾病；二与先天禀赋、七情内伤、饮食不节、药物损害等有关，即提供外邪入侵的条件，又使已患之病反复发作、迁延难愈。病邪久蕴成毒成瘀，入血络、循经脉而伤及脏腑，致使正气亏虚、邪盛留驻、承制失常；邪恋久伏，不得外出，遂生多种病理产物，长居体内不化，而成“固邪”，其串通内外，相合外邪、相引内疾，乘机体阴阳之机，因而发病。肾脏病病机复杂、迁延多变，病性虚实夹杂，其病变之根在于水道失畅，应为“水病”，涉及肺、脾、肝、肾四脏及三焦、胆、膀胱诸腑。故治疗上应分清主次，辨清疾病“固邪”特点，明确“攻补兼施、扶正祛邪、利水去浊”之法，以整体观念为基，畅通气机、疏利水道，消除“固邪”，调节机体正气。张喜奎教授又结合伤寒论六经辨治之法，阐述病邪致病之轻重、表里、阴阳等规律，其有云:其邪初期入太阳，正邪相争，治以祛邪解表利水；邪入少阳，枢机不利，水道不调，治以和解行水:邪入阳明，正气与邪实相争于内，易蕴毒而化火，治以解毒清热、行水消肿；若脾肺虚寒者，生水生湿，邪随之转向太阴，病从此常转慢性，太阴病变，肺脾两虚，运化失常，津液停滞，寒湿内生，应治以益气燥湿，健脾渗水；若太阴失治误治，或疾病缠绵不解，正气耗伤较甚，邪入少阴，则病处中晚期，若患者素体太阴亏虚，脾阳虚衰，温煦不足而成少阴寒化证，肾阳衰少，无力蒸腾，气化不行，水湿泛溢，毒浊中生，此时应以温阳利水为主；若患者素体多以阴虚为本，或医家过用温燥之药，伤及肾阴，少阴热化，水热互结，应治以滋阴清热利水；邪入厥阴，阴阳之气失交、不相顺接，病处后期，阴阳失调，常常出现寒热错杂证，病情复杂，治以清温并举、扶正祛邪。综上所述，临床应以“有是证、用是药”为原则，对不同分期的慢性肾脏疾病进行针对性治疗。

2 理论基础及用药规律

张喜奎教授在慢性肾脏病的诊治中，以“脾肾相关”理论为基础指导临床运用，可有效减缓慢性肾脏病进展及减轻并发症发作，推迟患者进入终末透析期及肾移植的时间，改善生活质量[4]。其本质亦在于“正虚邪实”，正气亏虚易引外邪侵入，邪气内阻可进一步伤正，因此，脾肾的亏虚尤为重要。脾肾为先后天之本，肾主水而藏精，肾元亏虚，气化无常，固摄失司，精关不固，则出现水肿、蛋白尿诸症；脾主运化而统血，脾虚生湿、气血生化无源、统摄无度，易加重水肿、蛋白尿、血尿、贫血等诸多并发症。因此，运用补脾益肾、益气温阳之法尤为关键。吴祖花[4]、尤雅萍[5]通过数据挖掘，认为张喜奎教授在慢性肾脏病的用药方面，扶正多用补脾益肾、助气养元之补益药、收敛药、消食药，如黄芪、人参、茯苓、旱莲草、女贞子、菟丝子、杜仲、淫羊藿、鸡内金、芡实、附子、谷麦芽等，又从“水湿”“瘀血”“浊毒”“风痰”“气滞”等内外合邪出发，祛邪以利水渗湿药、活血化瘀药、祛风除湿药、理气药，如白鲜皮、泽泻、大黄、三七、陈皮、地肤子、蝉蜕、桑寄生等。亦多用药对相配伍，以提高疗效，如大黄与附子合用，前者性苦寒，可涤荡肠胃、清热解毒、活血化瘀，以通肠腑、畅血脉、降浊阴、清导积滞、下瘀血浊毒，使得邪去正安；后者辛甘大热，温补脾肾之阳，补火散寒；二者一寒一热，性相抑制，以行温阳通下法，攻补兼施，使得邪去而正安。大黄和黄芪同用，后者健脾益气，升阳举陷，固表生肌，利水消肿，可补肺、脾、肾三脏之气，又可利水消肿而化湿浊，二者共用，集益气健脾、利水化瘀、通腑泻浊之效，亦为攻补兼施之法。茯苓与泽泻合用，以渗湿健脾、利水泄浊为重。淫羊藿与仙茅合用，温肾壮阳、祛风除湿，挽救命门之火。女贞子与旱莲草合用，又称二至丸，能填精益髓、滋阴清热、凉血止血，以养肝肾之阴。白鲜皮与地肤子合用，祛风化湿、解毒泄浊，二者疏散“肾风”，以防风邪夹湿浊毒邪，畅行内外。

3 疑难慢性肾脏病探究

慢性肾衰竭是指多种原因诱发慢性肾脏疾病长期不愈而致肾实质持续性破坏、肾脏萎缩不能维持代谢，导致肾功能不可逆性下降，最终进展至终末期，临床以代谢紊乱及全身多器官、各系统受累为表现的综合征。在诸多肾脏病中，慢性肾衰竭是多种慢性肾脏病最终归属，故慢性肾衰竭的治疗尤为困难。张喜奎教授在长期临床实践中，积累了大量诊治慢性肾衰竭的经验。

张喜奎教授将慢性肾衰竭早期病变归于太阴、少阴、少阳[6]，主要以太阴脾虚不摄、少阴肾精不藏，导致肾脏开阖失职，精微外泄，久而正伤，脾肾两虚，气化失常，导致痰、湿之邪壅塞三焦，少阳枢机不利，肝失疏泄，肺失宣降，脾失运化，肾失气化，水道不畅，邪停日久，阻碍阳气，郁结化火，导致寒热错杂。终末期病在厥阴，其病变多极端，或为极寒或为极热，厥阴又具有阴尽阳生的特点，故此时病理本质为阴阳俱损，正气衰微，厥阴火少，外不能温煦而生寒，内以浊毒瘀血互结，郁久化生热毒，滞脾碍肺，壅堵三焦。邪扰神明而神昏谵语，毒攻脾胃而恶心呕吐，内引肝风则抽搐，蕴结肌肤则发瘙痒，亦呈寒热错杂之征象。慢性肾衰竭可同时出现太阴、少阴、厥阴病变，病入三阴，正气亏虚严重，难以抵抗病邪，故治法应以扶正为基本，活血化瘀、利水化浊等祛邪之法亦当贯穿始终。

慢性肾衰竭病在厥阴，病情危重，是辨治重心所在，其中脾肾阳虚、浊毒壅滞为常见证型。脾肾为先后天之本，肾脏病反复难愈，以致终末期衰竭，脾肾首为其害，脾肾亏虚，精微外流，水液运化失常，泛溢机体，使得阳气被遏；加之病邪以痰湿、瘀血、浊毒为主，皆多为阴邪，易妨碍气血运行，阻止阳气升发；虽邪郁而能生热，致使局部症状或全身症状，然久病临床仍以脾肾阳虚、水瘀浊毒壅塞多见，其寒热错杂，亦多以脾肾阳虚生寒为本，浊毒化热为标。故张喜奎教授以大黄附子汤化裁治之，此方出自张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中的大黄附子汤，主治阳虚不运、阴寒内结所致的寒积里实证，有温助元阳、内散阴结，清热通腑、化瘀祛毒之功[7]。如朱梦鸷[8]运用以大黄、附子为主要成分的益肾降浊方对60只慢性肾衰竭模型大鼠进行治疗，发现此方可有效降低慢性肾衰竭大鼠血清中尿素氮及肌酐含量，改善慢性肾衰竭大鼠贫血情况，并从抑制肾小球系膜细胞和肾间质成纤维细胞的增殖方面来控制慢性肾衰竭的进展。

4 验案举隅

患者林某，女，63岁，2017年11月6日初诊。其患慢性肾脏病24年，慢性肾衰竭3年余，肌酐最高达621 umol/L。于张喜奎教授处经中药大黄附子汤加减诊治8月余，2018年7月10日复诊，查肾功能：肌酐484 umol/L，尿素24.2 mmol/L，尿酸457umol/L，现症见身困气短，恶寒，腹痛，腰酸，皮肤瘙痒，口干等，手足心热，纳差，睡眠欠佳，小便调，大便2～3次/日，查体：面色晦暗，身形消瘦，舌暗苔白，脉弦。继予大黄附子汤加减：大黄6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黄芪20 g，人参9 g(另炖)，酒苁蓉15 g，土茯苓20 g，白鲜皮20 g，佛手15 g，女贞子15 g，杜仲12 g，莱菔子12 g，鸡内金15 g。2019年4月30日复诊，查肾功能：肌酐288 umol/L，尿素31.3 mmol/L，尿酸559 umol/L，症见：身困，微恶寒，恶心欲吐，腰酸，口苦，皮肤瘙痒，纳差，寐一般，夜尿频，大便2次/日。舌淡苔白，脉弦。予原方加减：大黄6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黄芪20 g，茯苓12 g，泽泻9 g，杜仲12 g，旱莲草12 g，金樱子12 g，干石斛12 g，制陈皮12 g，鸡内金15 g。长期坚持用药，现血肌酐稳定在140～200 umol/L间，余症皆缓。

按语：患者患慢性肾病多年，肾功能异常，肾小球滤过率渐进性下降，最终导致肾脏衰竭。慢性肾病迁延不愈，邪从少阴入至厥阴，肾阳亏虚，蒸腾、温煦失常，则身困恶寒；阳虚浊逆，蕴而成毒，随血脉泛滥周身，故出现恶心欲吐，口苦，皮肤瘙痒；脾肾两虚，气血无源，腰府失养，故腰酸；肾在色为黑，肾衰气血不荣于面，故见面色晦暗；厥阴在脏为肝及心包络，主疏泄及行相火，病在厥阴，疏泄，阴阳二气交接无端，寒热错杂，故手足心热而身恶寒。厥阴与少阳相表里，掌枢机而理气机，故其病则三焦通道升降失常，水气必乱；于上焦，心肺不振，则气短；于中焦，湿滞运化无能，故见纳差；于下焦，肾气不固，膀胱开阖失职，故夜尿频；四诊合参，拟投大黄附子汤化裁。方以大黄化瘀毒，行脏腑浊气，利水气；附子扶阳救逆，通行三焦；黄芪人参补中固表，安五脏；酒苁蓉助附子温脾肾之阳；杜仲强筋壮骨调补肝肾；女贞子滋阴养肾，于阴中求阳；土茯苓、白鲜皮消风利水，除湿化浊；佛手健脾疏肝，畅厥阴之气；莱菔子下气消满，行三焦壅塞；鸡内金消食化积，助脾健运而开胃行滞；后诊用封土涩水、祛湿化浊诸药，缓解患者症状，维持病情稳定。

5 小结

张喜奎教授认为慢性肾脏病多与脾肾亏虚、固邪留驻有关，故以“扶正祛邪”为核心思想，运用调补先后天与解毒化瘀利水诸药，以六经规律辨治肾脏疾病，在临床上取得良好疗效。肾脏病在临床的不同阶段表现出不同症状，相对应的“证”亦不同，因此，在对该疾病的辨治中，应结合疾病特点，从辨病、辨证二者出发，抓住各个阶段的主要矛盾，分清诊治主次，辅以舌脉，分证治之，方可药到病除。