桂枝加芍药汤治疗脾阴虚腹痛验案

2020-01-14 11:23
中国民族民间医药 2020年23期
关键词:阴虚芍药桂枝

陈 颖

福建农林大学医院中医科,福建 福州 350002

腹痛为临床常见疾病,临证中首先应辨清虚实,实者经脉阻滞“不通则痛”、虚者经脉失养“不荣而痛”。在虚证的辨证中既要重视中脏虚寒,也应注意脾阴虚证。临床中脾阴虚证并不鲜见,若能准确辨识,则治疗效如桴鼓。

1 病因病机

《内经》中早有脾阴虚的相关认识,但未明确指出[1]。至汉代张仲景的《伤寒论》[2]虽未直言脾阴虚,但所创的麻子仁丸、桂枝加芍药汤等均为治疗脾阴虚之名方。随着后世医家的不断补充,对其病因病机的认识逐渐全面。如秦景明《症因脉治》云:“意外思虑,失饱饥伤,脾土真阴受伤[3]。”吴东旸《医学求是》指出:“阳盛者,必入阳明之腑,胃腑燥热,阳亢已极,脾阴渐亡[4]。”指出胃火过盛亦可以灼伤脾阴。脾阴虚多因内伤而致,起病缓慢,病程较长。或素体阴亏、或产后失血、或饮食不节、或七情内结,思虑过度、或失治误治等,使阴血暗耗,生化无源而致脾阴不足[5-6]。

脾居中焦,藏营血,主运化,布散精微而灌溉四旁,外养肌肉四肢,内滋五脏六腑及经络血脉。脾主大腹,脾络亦赖脾阴的滋养。脾阴不足,清阳不升,血不濡养经脉,大腹失濡则痛,脾失运化则食少腹胀,其腹痛特点多为痉挛性疼痛、隐痛、阵发性,同时伴有阴虚不能濡润及脾不健运的症状。

2 方药分析及临床应用

《神农本草经》中记载:“芍药苦平,治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气[7]。”桂枝加芍药汤重用芍药养血敛阴;合甘草酸甘化阴、缓急止痛;伍大枣健脾生血;加桂枝、生姜温阳助运化,促使脾机的转输,即“太阴湿土,得阳始运”。诸药合用,使阴血得复,脾运正常,大腹得以滋养濡润,疼痛则止。临床中患者证候复杂多变,使用时应随证加减,灵活变化。如腹内大实痛,兼有有形实邪,可加大黄为桂枝芍药大黄汤;腹胀纳差者,可加麦芽、谷芽、神曲和中消食;身困乏力兼气虚者可加黄芪、党参、太子参补气健脾。脾喜燥恶湿,脾阴贵在流畅布散,使水谷精微能滋养五脏六腑、四肢百骸。故其用药宜甘淡,补而不腻;助以温散,顾护阳气;常佐动品,畅达气机;宜缓中补虚,慎用燥刚之品,病程久者,还应注意用药平和,佐使有度,力避其偏[6]。

3 典型案例

患者黄某,男,83岁,退休教师,2019年1月14日就诊于我院门诊。脐周疼痛1月余,患者1个多月前无明显诱因出现腹痛,部位不定,多在脐周,时左时右,与进食、活动无明显关系。排便困难,便干,约3日一行。平素咳嗽,气喘,动则加剧,痰多色黄而黏,涕黏,身困乏力,偶有心悸,口微干,寐差,梦多,焦虑,舌暗红苔白,右脉不能触及(自诉既往亦如此),左脉细沉。3年前有肺癌手术史,在某医院行胃镜、肠镜、腹部彩超检查,均未发现异常。外院服用西药(曲美布汀等),中药给予健脾益气、润肠通便、疏肝理气等,腹痛未见明显缓解。查体:腹平软,无明显压痛及反跳痛。既往:左上肺鳞癌化疗术后,PT2NOMOIb期;肺源性心脏病。西医诊断:胃肠功能紊乱。中医诊断:腹痛,证型:脾阴亏虚,痰热内蕴。治则:补脾阴,化痰热。方剂:桂枝加芍药汤合温胆汤加减,处方:桂枝7 g,白芍15 g,炙甘草5 g,枳实9 g,竹茹12 g,炒枣仁15 g,五味子9 g,党参15 g,黄芪15 g,姜半夏9 g,陈皮6 g,黄连4 g。4剂,煎时加姜三片,红枣3枚(擘)。2019年1月18日二诊,诉药后腹痛大减,偶有腹痛,睡眠改善,次日排便通畅,且咳喘减,痰量变少,色白黏,身困乏力,舌暗红苔薄白,左脉细沉,右脉不能触及。效不更方,上方加黄芪至20 g,6剂。2019年1月24日三诊,患者腹已不痛,仍咳嗽,痰减。转治疗咳嗽,腹痛未再复发。

按语:患者以脐周隐痛、便秘为主,虽腹痛,但无拒按、潮热谵语等实热之征,非阳明病;无呕吐、下利益甚,亦非太阴虚寒证。患者高龄且肺癌术后化疗,虽有脾气虚,阴液亦伤。前治以健脾益气、润肠通便、疏肝理气等为法,未注意到脾阴不足,故均未能奏效。脾阴虚,经失濡养故隐痛,肠道失润则便干,排出困难,治疗应滋脾阴为主。桂枝加芍药汤中倍芍药滋阴养血,使脾阴得复,桂枝温散、通利血脉,助脾阴布散,二者相伍,使脾阴得以灌溉四旁,加黄芪、党参、炙甘草合五味子能益气养阴。同时患者咳喘多年,素有痰热,故加黄连温胆汤,化痰热,全方配伍后,能补脾阴,化痰热,补阴而无助湿碍脾之弊,化痰湿而不伤阴,脾阴血足,经有所养,则荣而不痛。二诊时,腹痛明显缓解,效不更方,略加大黄芪量益气且生血,药证合拍,腹痛自止。

4 小结

腹痛证有虚实,虚症者腹痛隐隐,时作时止,治疗原则为“虚则补之”。但临证中还需再细分阴阳,太阴虚寒证伴有下利、呕吐等虚寒之象,而脾阴不足者多伴有便秘、口干等阴津不足之证。脾阴虚的治疗应滋补脾阴,用药宜甘淡,补而不腻,同时注意顾护阳气、调畅气机促使脾阴的运散。桂枝加芍药正切合脾阴虚腹痛的病机,临床应用疗效良好。

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