双金权 王建宁 汪胜林 翟启智
(南京医科大学附属江宁医院消化内科,南京 211100)
目前,内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)技术成熟,对于部分合并肝内胆管结石的患者也可采用[1],但简便、快捷取石仍是胆总管结石内镜下治疗的要求。早期多通过EST扩大乳头口后采用取石器械进行取石,内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(endoscopic balloon dilation,EPBD)可以直接充分扩张乳头口,避免乳头括约肌过度切开,且扩张直径大于单纯乳头括约肌切开,取石操作更方便。与单纯EST相比,乳头气囊扩张可以减少术中碎石器械使用率[2],缩短手术操作时间[3],减少出血等并发症风险[4]。由于乳头括约肌周围组织结构的限制,扩张必须在一定范围进行,过大的扩张可能导致出血、穿孔等并发症。目前,胆总管结石内镜取石术中乳头气囊扩张的直径并无具体要求,一般将扩张直径1.2 cm以上称为大气囊扩张[5],最大扩张直径可达2.0 cm[6]。2015年1月~2019年1月我科行内镜下十二指肠乳头括约肌切开联合大气囊扩张取石治疗胆总管结石59例,效果良好,现报道如下。
本组59例,男25 例,女34例。年龄53~89岁,(69.8±7.9)岁。12例无症状,MRI诊断为胆总管结石择期入院行内镜下取石治疗。47例因腹痛、腹胀、发热等症状就诊,其中体格检查巩膜黄染31例,27例伴白细胞升高诊断为急性胆管炎,4例CT提示胰腺肿大伴渗出,血淀粉酶分别为484、673、1123、986 U/L(我院正常值30~110 U/L),诊断为急性胰腺炎。实验室检查白细胞及胆红素升高31例:白细胞10.2×109/L~16.7×109/L,中位数12.3×109/L(我院正常值3.5×109/L~9.5×109/L);总胆红素27.9~334 μmol/L,中位数65.9 μmol/L(我院正常值0~26 μmol/L)。59例术前MRI示胆总管直径1.2~2.8 cm,(1.67±0.39)mm;结石数目1~7枚,(1.8±0.8)枚;结石直径1.0~2.5 cm,(1.33±0.35)mm。合并胃癌1例(进展期胃癌不能耐受手术),合并胆囊结石7例(胆囊结石1~5枚)。有胆囊切除史41例,因脑梗死、冠心病和心脏支架术后口服抗凝药史7例,术前均停药5 d以上。
病例选择标准:无明显手术禁忌,首次行EST联合柱状气囊扩张取石,结石最大直径1.2~2.0 cm,数目不限,充满性胆管结石除外。排除标准:①重症急性胆源性胰腺炎;②严重凝血功能障碍; ③合并胆胰管恶性肿瘤;④有EST或EPBD手术史;⑤合并肝内胆总管结石;⑥有毕Ⅱ式胃大部切除术史;⑦内镜下选择性胆管插管失败;⑧气囊扩张直径<1.2 cm。
1.2.1 器械 日本奥林巴斯TJF-260v十二指肠镜,一次性乳头切开刀(德国环球医疗有限责任公司,型号GSP-25-20-030,批文号:国械注进20173256959),一次性乳头柱状扩张气囊(常州市久虹医疗器械有限公司,JHY-BD-12-60-200~JHY-BD-20-60-200,批文号:苏械准20142140317,气囊直径1.2~2.0 cm),ERBE-300D 高频电发生器[德国爱尔博电子医疗仪器公司,批文号:国食药监械(进)字20103252564],0.035英寸一次性导丝[安瑞医疗器械杭州有限公司,型号:AMH-GW-S3545,批文号:浙食药监械(准)字2014 2220319],一次性取石气囊(常州市久虹医疗器械有限公司,JHY-BAL-23-8.5/11.5/15-B,批文号:苏械注准20152220074),一次性鼻胆引流管。
1.2.2 手术方法 术前常规禁食水 8 h。左前臂静脉留置针,术前口服利多卡因胶浆10 ml,术前5 min肌肉注射山莨菪碱 10 mg、地西泮 5~10 mg、盐酸哌替啶 50 mg。取俯卧位,术中心电监护、吸氧。常规插管成功后行胆管造影明确结石数目及大小。乳头括约肌切开约0.5 cm后依据结石大小及胆管扩张直径,用稍大于最大结石直径的扩张气囊进行乳头扩张,对于条柱状结石扩张气囊直径和结石横截面直径相当即可,不必扩张至结石最大长径。在透视下将柱状气囊张力扩张至狭窄部位腰部完全消失即停止,必要时重复扩张 1~2次。扩张结束后拔出扩张气囊留置导丝,沿导丝使用取石气囊进行取石,确认无结石残留结束操作。取石术后常规留置鼻胆管引流,并给予禁食、抑酸、抗感染及抑制胰腺分泌等治疗,密切观察术后体温,腹部症状及体征,术后24 h检测血常规和血淀粉酶。出院前行鼻胆管造影了解有无结石残留,残留结石短期或择期再次行内镜下取石治疗。
一次性结石清除率、术后24 h血淀粉酶水平和术后胰腺炎、出血、穿孔并发症发生率。依据2018年日本消化内镜学会ERCP指南术后并发症的诊断标准如下[5]:①ERCP术后胰腺炎,ERCP 术后 24 h患者血清淀粉酶及脂肪酶活性增高≥正常值上限 3 倍,同时伴有持续腹痛;②消化道出血,ERCP 术后出现呕血或黑便,再次内镜检查确定为上消化道出血;③消化道穿孔,术后发生严重腹痛或发热并经造影或腹部CT 明确诊断为上消化道穿孔。
术中气囊扩张直径1.2~2.0 cm,(1.45±0.23)cm。术中发现合并乳头旁憩室14例。手术时间20~120 min,(40±15)min。一次性结石清除率91.5%(54/59);5例术后造影发现结石残留:4例3 d后再次行内镜下取石,完全清除结石;1例结石较大取石困难,留置胆管支架出院。术后24 h血淀粉酶24.1~2390 U/L,中位数93.8 U/L,其中27例淀粉酶高于正常值,23例无腹痛的高淀粉酶血症2~3 d恢复正常,术后胰腺炎4例,均在术后24 h内出现持续腹痛,血淀粉酶升高均大于正常值3倍以上,分别为1146、982、1826、979 U/L,其中2例伴发热,体温达38.5 ℃,腹部CT提示胰腺水肿渗出,保守治疗1周以内缓解出院。术后出血2例(1例合并乳头旁憩室,1例合并胃癌),1例呕血,1例呕血伴黑便,1例内镜下止血成功,1例保守治疗出血停止。术后住院时间3~10 d,(4.7±1.2)d。59例出院后1个月内随访,1例结石残留留置胆管支架出院无明显不适,3个月后再次入院复查结石缩小,内镜下取出结石,其余患者均无明显不适,无结石残留及复发。
1982年Staritz等[7]较早报道内镜下柱状气囊扩张取代EST胆总管取石。临床结果表明EPBD成功率和术后并发症发生率与单纯EST相当,临床应用安全有效[8],且可以保留乳头括约肌功能[9],对于小结石EBPD可以取代EST。但单纯扩张术后胰腺炎发生率明显高于单纯EST[10],临床应用逐渐减少。综合EPBD和EST的优点,EST联合EPBD对于>1.0 cm结石可以一次性完整取出,特别是大气囊扩张可以充分扩张乳头口,有利于完整取出较大结石,减少碎石器械的使用,缩短手术操作时间,减少住院费用[ 11,12]。
本组59例乳头括约肌切开联合大气囊扩张取石的气囊扩张直径1.2~2.0 cm,一次性结石清除率91.5%(54/59),术后胰腺炎发生4例,出血2例,无穿孔并发症发生,且无穿孔等严重并发症发生,说明大气囊扩张临床应用总体较安全。2例出血,1例合并乳头旁憩室,1例合并胃癌。对于合并乳头旁憩室的病例,注意控制切开的大小,尽量采用小切开,扩张气囊不宜过大,可以减少术中及术后出血的风险。对于合并胃癌及食管静脉曲张的患者,注意动作轻柔,减少刺激,控制操作时间,必要时术后不放鼻胆管减少胃及食管黏膜的摩擦,减少乳头以外部位出血的风险。本组4例胰腺炎中,3例插管困难,导丝反复进入胰管,术后胰腺炎的发生可能与插管时导丝刺激胰管有关。对于插管困难或导丝进入胰管的病例,最好放置胰管支架减少术后胰腺炎发生的风险,术前常规使用吲哚美辛栓可能有助于降低术后胰腺炎的风险。
一般将直径1.2 cm以上扩张气囊成为大气囊[5],本组气囊扩张患者气囊扩张直径均在1.2 cm以上,符合大气囊标准。对于较大的结石,气囊扩张乳头后但由于乳头回缩及结石直径判断欠准确容易造成取石失败,这种情况下使用网篮取石可能造成网篮嵌顿,特别是在缺乏碎石设备情况下极易造成严重后果。本组59例均使用单纯气囊取石,气囊的优点为即使结石取出失败也不会造成结石嵌顿,且在扩张充分情况下,结石可一次性完整取出,无须碎石,减少手术操作时间。
气囊扩张前沿11~13点方向适当切开乳头括约肌,有利于控制切开的方向,防止不规则黏膜撕裂,造成出血时难以寻找确切出血点,影响内镜下止血。气囊扩张时要清晰暴露视野,显示乳头口全貌,特别要注意乳头上方11~13点乳头切开方向黏膜撕裂情况,一旦发现撕裂过大及时停止扩张,防止过度扩大导致乳头括约肌撕裂穿孔。扩张前注意观察乳头上方括约肌长度,对于乳头较短,特别是十二指肠壁内段较短或憩室旁乳头,注意选用直径较小的气囊逐级扩张,防止扩张过快导致突然穿孔。
目前,临床中使用的乳头扩张气囊有分级扩张气囊及非分级气囊,分级扩张气囊直径1.0~2.0 cm,依据术中情况依次逐级扩张,可减少过度扩张导致的出血风险。非分级扩张气囊一般扩张大小事先固定,扩张完全后即达到气囊最大直径。我们术中多使用国产非分级扩张气囊,术前阅读MRCP,充分估计结石大小,对于2 cm以下结石,按最大结石直径选用气囊,气囊可稍大于结石直径,取石更加方便快捷。我们体会对于MRCP检查完善,结石大小及数目确定的病例,可直接选用与结石大小相当的气囊,一次性扩张到所需直径后取石而无需分级扩张,可减少手术费用。对于多发胆管结石,取石时注意从下向上依次逐个取石,不可一次性拖拉过度的结石,容易造成胆管撕裂或取石失败。
本组内镜下乳头括约肌切开联合大气囊扩张治疗胆总管结石,最大扩张直径2.0 cm,一次性结石清除率达91.5%,未见穿孔等严重并发症发生,安全性较高,且扩张后无须碎石直接完整取出结石,手术操作方便,使用直径2.0 cm以内的乳头扩张气囊治疗胆总管结石安全有效。