王行宽从心、肺、肝论治不寐经验举隅※

焦 欣,蔺晓源,邓 娜

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙410007)

王行宽为湖南中医药大学教授,博士研究生导师,全国首届名中医,全国第2、3、4、5批学术经验继承指导老师,全国优秀中医临床人才培养项目指导老师。王行宽教授从医50余载,主张衷中参西,师古而不泥古,擅长运用中医辨治急危重症及疑难杂病。笔者在跟诊期间,发现王行宽教授善用清心养肺、疏泄肝胆之法治疗不寐,且效果显著,现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机及治则

不寐又称“目不瞑”“不得卧”,是由于心神不安或心神失养所致,以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。其主要表现为睡眠时间及深度不足,轻者仅表现为入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重者彻夜不寐。流行病学调查表明,我国睡眠障碍患者达10%,其中45.4%的患者有持续1个月的失眠症状[1]。正常睡眠依赖于人体阴平阳秘,脏腑调和,气血充足,心神安定;情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等均能使心神不安而发生失眠。临床以虚实为辨证要点,以补虚泻实、调整阴阳、安神定志为治疗原则,常辨证为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证[2]。

不寐病位虽在心,但与肝、肺、脾、肾密切相关。《灵枢·本神》曰：“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志。”指出五脏舍五神。《素问·五脏别论》曰：“五脏者,藏精气而不泻也。”精气满则养神,神有所养,方能静安于其所舍之脏,而得安卧。若五脏精气亏损,神失所养;或有邪在五脏,扰神不安,则五神不能安于其所舍之脏,而有不寐诸症。肝主藏血,可以濡养魂,维持正常的睡眠。《灵枢·本神》载：“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”肺主宗气,朝百脉,宗气贯注心脉以行气血,心主血脉,上朝于肺。《灵枢·营卫生会》言：“血者,神气也。”血是神志活动的物质基础。若心、肺配合良好,正常发挥其功能,则可以安然入睡;若心、肺功能异常,则导致失眠。此外,肺藏魄,肺气虚则肺魄不能制肝魂,魂魄飞扬而不寐由生。《素问·逆调论》言：“胃不和则卧不安。”脾胃功能失调,气血生化无源,则心神失养;或中焦气机不利,浊气上犯于心,则心神被扰,均可导致不寐。心为火脏居于上,肾为水脏居于下,心肾相交,则夜寐而安。若肾精亏耗,肾水不能制约心火,心阳亢盛,扰动心神则夜寐不安。

《素问·宣明五气》载：“心藏神,肺藏魄,肝藏魂。”基于此,王行宽教授以综合调治心、肺、肝三脏为不寐的治疗大法,多用百合地黄汤合柴芩温胆汤加减。治疗不寐时,常用百合清心养肺,柴胡、黄芩疏泄肝胆,综合调治心、肺、肝三脏,疗效确切。百合甘苦、微寒,入肺、心、胆经,甘润养阴,苦寒泄热,常用于治疗虚烦不眠。《日华子本草》言：“百合,安心,定胆,益志,养五脏。”柴胡辛苦、微寒,归肝、胆、心经,常用于疏肝之郁、泄肝之热。《药品化义》曰：“柴胡,性轻清,主升散,味微苦,主疏肝。”黄芩苦寒,归心、肺、胆、大肠经,具有清心肺、化痰热的功效。《仁斋直指方论》云：“柴胡退热,不及黄芩,盖亦不知柴胡之退热,乃苦以发之,散火之标也,黄芩之退热,乃寒能胜热,折火之本也。”王行宽教授用柴胡与黄芩1∶1配伍,增强清肝、疏肝的功效。临床也多用柴胡、黄芩配伍治疗不寐,如《伤寒杂病论》中柴胡加龙骨牡蛎汤常用于治疗失眠。

2 病案举隅

(1)患者,女,50岁,2018年8月29日初诊。主诉：夜寐不谧2～3年。现症见：不易入眠,寐亦梦扰,易醒,心烦,头晕不著,纳食尚可,口干苦,尿黄,大便干,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐;辨为肝胆失疏,痰热内扰证。治法：疏肝利胆,清化痰热,安定神魂。处方：百合30 g,炒酸枣仁、合欢皮、煅牡蛎(先煎)各20 g,干地黄、茯神各15 g,龙齿(先煎)12 g,知母、柴胡、黄芩片、枳实、柏子仁各10 g,竹茹、炙远志各6 g,炙甘草3 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。嘱其保持情绪舒畅。

2018年9月13日二诊：患者入睡困难较前明显改善,夜梦减少,心微烦,二便调,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。在原方基础上去龙齿、煅牡蛎,加莲子心10 g。继服14剂,煎服法同前。

按语：《素问·上古天真论》曰：“女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”患者年过五旬,处于更年期阶段,容易受外界和自身因素影响情绪。因情志不遂,肝失疏泄,肝郁化火,扰乱心神;又因肝火灼阴,炼液为痰,痰热扰心,发生不寐。故以百合养阴润肺,清心安神;干地黄、知母养阴;柴胡疏泄肝胆;黄芩清热;枳实、竹茹清心降火,化痰;茯神、炙远志、炒酸枣仁、柏子仁养心安神;合欢皮解郁安神;龙齿、煅牡蛎重镇安神;炙甘草和中。全方共奏疏肝利胆、清化痰热、安定神魂的功效。二诊时患者入睡困难较前明显改善,夜梦减少,心微烦,二便调,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。提示原方疗效较好,可去重镇安神之龙齿、煅牡蛎,且龙齿与煅牡蛎合用具有收敛固涩之功,久服容易引起消化不良和便秘。但患者心微烦,故在原方基础上加入莲子心。患者服药后随访,自述入睡困难已消除,夜梦减少,睡眠时长可达6 h。

(2)患者,女,56岁,2019年7月22日初诊。主诉：夜寐不谧8～9年。现症见：难以入睡,寐亦梦扰,易醒,心烦易躁,心神不著,胸闷,气短,头晕,神疲,纳食一般,口干,大便调,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐;辨为气阴两虚,肝胆失疏,痰热内扰证。治法：益气养阴,疏肝利胆,清热豁痰,安定神魂。处方：百合30 g,合欢皮、煅牡蛎(先煎)各20 g,天冬、麦冬、炙远志、茯神、炒酸枣仁、龙齿(先煎)各15 g,天麻、柴胡、黄芩片、枳实、竹茹各10 g,西洋参、五味子各5 g,炙甘草3 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。

2019年8月6日二诊：患者入睡困难改善,胸闷、气短减轻,仍有梦扰易醒,神疲,纳食一般,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。原方去西洋参、天冬、麦冬、五味子、天麻、龙齿、煅牡蛎,加北沙参、干地黄各15 g,太子参、知母、紫苏叶各10 g,莲子心5 g。继服14剂,煎服法同前。

按语：本例患者初诊时夜寐不谧8～9年,日久必虚,伤阴耗气。肝胆失疏,痰热内扰,神魂难以入其舍。故以西洋参补气养阴,清热生津;天冬、麦冬、五味子益气养阴;天麻平肝止眩;百合养阴安神;柴胡疏泄肝胆;黄芩清热;枳实、竹茹清热化痰;茯神、炙远志、炒酸枣仁养心安神;合欢皮解郁安神;龙齿、煅牡蛎重镇安神;炙甘草和中。诸药合用,共奏益气养阴、疏肝利胆、清热豁痰、安定神魂之功。二诊时,患者入睡困难改善,胸闷、气短减轻,仍有梦扰易醒,神疲,为肝胆渐疏,痰热渐清,唯气阴不足,心肺失养尤著。《金匮要略》记载：“百脉一宗,悉致其病。”人体全身血脉同出一宗(即心肺),心主血脉,肺主治节而朝百脉,心肺正常,则气血调和,百脉皆得其养,如心肺得病,则百脉皆病。故在原方基础加紫苏叶、北沙参、太子参、干地黄、知母、莲子益气阴、养心肺,同时去西洋参、天冬、麦冬、五味子、天麻、龙齿、煅牡蛎。紫苏叶宣肺气,能加强原方清宣之功;北沙参养阴清肺,太子参为补气药中清补之品,二者合用替代西洋参加强益气阴之功;患者胸闷、气短减轻,为防天冬、麦冬、五味子滋阴敛肺太过滋腻,故用干地黄、知母代替以达滋阴养肺之功;患者头晕消失,可去平肝止眩之天麻;患者入睡困难改善,可去重镇安神之龙齿、煅牡蛎,改用莲子心以增强清心安神之功。患者服药后电话随访,自述入睡困难已消除,夜梦减少,睡眠时长可达7 h。

3 小结

随着现代生活节奏加快,人们的精神压力越来越大,由此诱发的不寐患者越来越多。王行宽教授治疗不寐以养心肺、疏肝胆为基本原则,多用百合、柴胡、黄芩等配伍以达到养心润肺、疏肝利胆、清化痰热的功效。上述2则验案中,第1例患者夜寐不谧2～3年,病程较短,以一派实证证候前来就诊,虚证证候不显著,王行宽教授拟验方综合调治心、肺、肝三脏。以百合为君药,养阴润肺,清心安神,同时以柴胡、黄芩调治肝胆,安定神魂,使心、肺、肝三脏调和,神、魄、魂各安其舍。第2例患者夜寐不谧近10年,病程较长,就诊时即见难以入睡、寐亦梦扰、易醒、心烦易躁等实证证候,同时也伴有气短、头晕、神疲等虚证证候,王行宽教授在疏肝利胆、清热豁痰、安定神魂的基础上加用益气养阴药物,以补虚泻实,虚实并治。百合仍为全方主药,用量最大,柴胡、黄芩配伍用量不变,其养心肺、疏肝胆的治则不变,可见王行宽教授对于从心、肺、肝治疗不寐极为重视,值得临床借鉴。