大动脉炎

孙若文

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

大动脉炎是一种累及大动脉及其分支的慢性肉芽肿性炎症性疾病，病损主要侵袭主动脉及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉、肾动脉，肺动脉也常常受到累及，病变导致节段性管腔狭窄，甚至闭塞。患者可出现多处动脉受累，其病变为慢性肉芽肿性全层血管炎，部分受累动脉可能形成假性动脉瘤。该病多发于年轻女性，男女比例1∶4～1∶8，多数患者在30岁以前发病，好发于亚洲地区，但其分布不受种族和地理局限。

1 病因和发病机制

目前该病的病因尚不明确，可能以细胞免疫为主。部分报导提示其发病与细菌、分枝杆菌、螺旋体等有关，但目前无充分证据。不同人群中，本病发病与IL-2、IL-6和HLA-B的基因多态性存在一定关系，提示其发病可能与遗传和环境因素有关。患者体内存在如抗内皮细胞抗体等多种自身抗体，且偶与系统性红斑狼疮、炎性肠病、幼年慢性关节炎、类风湿关节炎等自身免疫病伴发，提示该病为一种自身免疫性疾病。研究证实，白细胞及其分泌的炎性因子以及白细胞和血管内皮细胞的相互作用可能在炎症反应以及其引起的组织破坏中起到重要作用。其最早的病理变化为T细胞为主的细胞浸润，还包括单核细胞、中性粒细胞、树突细胞等，这些细胞分泌大量黏附分子和炎性因子。多数患者存在IL-6高表达及IL-1中到低表达，且IL-6的水平与病情活动程度相关。IL-1能够激活血管内皮细胞产生多种细胞因子及黏附分子，促进炎症细胞与内皮细胞相互作用，从而导致损害。此外，T细胞、巨噬细胞等分泌的细胞活化调节因子RANTES也在发病中起到重要作用。外来抗原可能通过诱导NK细胞和CD8+T细胞活化，产生穿孔素和细胞因子引起炎症反应，也可由树突细胞提呈给CD4+T细胞，产生IFN-γ，将巨噬细胞吸引至炎症部位，释放炎性因子引起损伤。TNF-α可介导肉芽肿形成，吸引炎症细胞，IL-6可激活Th-17通路，参与炎症反应，二者使炎症过程持续存在并不断放大，导致组织损伤。

2 病理

该病是一种由炎症细胞浸润的全层性动脉炎，血管内膜显著增生、纤维化，中膜瘢痕形成、血管增生，外弹力膜断裂和退行性变，血管腔狭窄部分伴有血栓。滋养血管也可受累。按照病程进展，可分为三期：急性期，动脉中、外膜交界处的滋养血管开始出现炎症反应，此后逐渐累及外膜、中膜和内膜，受累动脉可见炎性细胞浸润、片状坏死、肉芽肿形成，中膜弹力纤维断裂、平滑肌消失，内膜纤维化、基质成分增加；慢性期，表现为管壁膜纤维化，血管增生和瘢痕形成，伴散在分布的炎症反应；瘢痕期，动脉壁全层纤维化，管壁增厚，血管狭窄、闭塞，偶伴有血栓形成，如弹力纤维断裂、平滑肌损伤、管壁变薄，可导致血管扩张，形成动脉瘤。

3 临床表现

大动脉炎是累及多个动脉的系统性疾患，临床表现包括全身症状和组织器官缺血症状。

3.1 全身症状 多隐匿起病，也可急性发作。起病时可有全身不适、乏力，患者可以出现发热、食欲减退、消瘦、盗汗，还可以出现结节红斑、关节肿痛、肌痛等症状。血压升高出现在半数以上的患者中，以舒张压升高更为明显。高血压严重时引起心脏结构改变，出现左室肥厚，甚至心功能不全。主动脉狭窄的患者在上腹部闻及2级以上高调的收缩期血管杂音。合并主动脉瓣关闭不全的患者，可在主动脉瓣区闻及舒张期杂音。

3.2 脏器缺血症状 依据受累血管的不同，出现相应的组织器官缺血的症状，如头痛、头晕、晕厥、视力减退、卒中、双侧血压不对称、脉搏减弱或无脉、血管杂音等。依据病变累及部位，目前分为4型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)、胸-腹主动脉型、广泛型和肺动脉型。

3.2.1 头臂动脉型(主动脉弓综合征) 椎动脉和颈动脉狭窄导致头部不同程度缺血，受损动脉主要为主动脉弓下缘以上及其分支，以颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉、桡动脉等最常见，部分患者可出现夹层动脉瘤。脑缺血表现为反复晕厥、抽搐、偏瘫、失语，甚至昏迷等。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。少数患者出现锁骨下动脉盗血综合征，因一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄＞50%或堵塞同侧椎动脉的压力降低＞1.33 kPa(10 mmHg)，是对侧椎动脉的血液反流到狭窄侧的椎动脉和锁骨下动脉，当患侧上肢活动时，其血流可增加至50%～100%，于狭窄部位的远端引起虹吸现象，从而加重脑部缺血，产生一过性头晕或昏厥。耳部缺血时，可出现耳鸣或听力减退。眼部缺血时，可出现视觉减退、视野缺损，通常与体位变动有关。此类型中，眼部受损比较常见，早期有一过性视物模糊，雾视或视力减退，与体位有关，当患者由仰卧位突然起身或头部转动时，因眼部供血不足发生视力减退或间歇性失明。眼部检查提示结膜血管扩张或弯曲迂行，表层巩膜血管怒张充盈。早期虹膜正常，缺血时仅发生轻度萎缩，表面有新生血管，瞳孔色素缘外翻，瞳孔扩大、变形或不等大，对光反射迟钝或消失。随病程进展患者晶状体浑浊，视网膜动脉血管狭窄的患者，动脉血柱中断、呈分支状，甚至视网膜中央动脉阻塞，静脉变粗、怒张、迂曲，呈念珠状。查体患者血压降低或测不出，半数患者颈部或锁骨上部闻及＞Ⅱ级收缩期血管杂音。

3.2.2 胸-腹主动脉型 该型主要累及胸、腹主动脉及其分支，包括胸主动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉、髂动脉等，其中腹主动脉和髂总动脉最常受累。缺血引起下肢无力、酸痛、皮肤发凉、间歇性跛行，髂动脉受累时上述症状最明显。肾动脉受累引起肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素系统，出现肾性高血压，舒张压升高较为明显，可引起头痛、头晕症状，血压持续升高导致心室重构，左心室肥大，甚至心功能不全。主动脉关闭不全可导致收缩期高血压。腹部CT血管造影及超声可见肾动脉狭窄，部分患者有肾脏萎缩、肾脏梗死，从而出现肾功能不全。胸降主动脉受累，导致上肢血压升高。肠系膜动脉受累时出现腹痛，肠功能紊乱或肠梗阻，甚至肠出血，血管造影可见肠系膜动脉节段性狭窄，部分患者有动脉瘤形成。下肢动脉受累时出现下肢无力，下肢动脉波动减弱或消失。严重的血压持续升高可能导致夹层动脉瘤，出现剧烈疼痛，动脉瘤破裂可危及生命。80%的患者体格检查可于上腹部闻及＞Ⅱ级收缩期血管杂音，主动脉瓣区闻及舒张期杂音。部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧闻及收缩期血管杂音。

3.2.3 广泛型 同时具有上述两种类型的特征，病变多发，患者病变严重，预后差。

3.2.4 肺动脉型 上述三型中约半数患者同时有肺动脉受累，单纯肺动脉受累患者罕见。临床表现为心悸、气短，累及一侧肺动脉者甚至出现肺空洞、斑片影等。随病程进展约1/4的患者出现肺动脉高压，体格检查可于肺动脉瓣区闻及杂音和第二心音亢进。

4 实验室检查

活动期患者可出现血沉增快，C反应蛋白升高，部分患者白蛋白下降，γ球蛋白升高。结核菌素试验提示活动性结核的患者应抗结核治疗。

眼底检查可见眼组织对缺血反应敏感，因血管狭窄头部供血减少，可出现各种眼部症状，尤其以眼底变化多见。约10%的患者出现特异性眼底改变，分为三期：第一期(血管扩张期)，视乳头发红，动静脉扩张、淤血、静脉管腔不均，毛细血管新生、小出血、小血管瘤，虹膜玻璃体正常；第二期(吻合期)，瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失；第三期(并发症期)，白内障、视网膜出血、脱离等。

5 影像学检查

X线检查可见轻度左心室扩大，升主动脉扩张、膨隆，降主动脉内收、不光滑；肺动脉改变和心影增大。

彩色多普勒超声可判断血管狭窄程度、血管壁厚度及血管内膜。可探及主动脉及其主要分支有无狭窄、闭塞，区别血管壁有无增厚及管腔内有无血栓形成。超声可鉴别大动脉炎所造成的管壁向心性均匀增厚及动脉粥样硬化造成的斑块样改变。

增强CT可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状低密度影提示病变活动期。MRI可提示受累血管壁水肿情况，判断疾病活动情况。

血管造影可显示受累血管的管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度。可以发现阶段性分布的、均匀的向心性狭窄或堵塞，主动脉分支或肺动脉血管病变常位于分支开口处，部分患者形成囊状或梭形的动脉瘤。

大动脉炎病灶在活动期葡萄糖代谢明显增高，可通过PET/CT显示。PET/CT可以了解病变范围，累及的血管以及其他部分的一些相关改变，还可通过18F-FDG的摄取来明确病变的活动程度及评估疗效。

6 诊断标准

1990年美国风湿病学会分类标准：①发病年龄≤40岁，40岁以前出现症状。②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或者多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤其上肢明显。③肱动脉搏动减弱；一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差＞10 mmHg；双侧上肢收缩压差＞10 mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上、下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。

7 治疗

有20%的患者有自愈倾向，部分发现疾病时已处于稳定期的患者，可随诊观察。应筛查结核病，如怀疑有结核菌感染者，建议同时抗结核治疗。常规治疗以激素和免疫抑制剂为主。

7.1 糖皮质激素 为控制病情活动应用的主要治疗药物，能够改善症状，缓解病情。常用剂量为1 mg/(kg·d)，以血沉和C反应蛋白评判病情活动度，好转后规律减量，常以5～10 mg/d长期维持一段时间。病情危重的患者应用甲泼尼龙冲击治疗。用药期间注意感染、血糖升高、血压升高及胃肠道出血等不良反应。

7.2 免疫抑制剂 常与激素联合应用，可维持病情稳定，减少激素用量，常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺剂量为2 mg/(kg·d)，也可静脉给予环磷酰胺200 mg，隔日1次。甲氨蝶呤剂量为每周10～25 mg，口服、肌内注射或静脉注射。硫唑嘌呤一般用量为2～2.5 mg/(kg·d)，总量≤200 mg/d。有报道环孢素、霉酚酸酯及来氟米特也取得一定疗效。用药期间注意血常规、肝肾功异常等药物不良反应。

7.3 生物制剂 有报道肿瘤坏死因子拮抗剂，如依那西普、英夫利昔单抗治疗大动脉炎，症状及炎性指标均有好转，但缺乏大样本临床证据支持。

7.4 其他 给予周围血管扩张药、改善循环药物、抗血小板药物等改善血管狭窄，内科治疗无效可考虑应用血管成形术、血管重建术、支架植入术等治疗手段。

8 预后

多数患者预后良好，5年生存率达93.8%，10年生存率为90.9%，脑出血、肾功能衰竭为主要死亡原因，并发脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能异常等的患者预后不良。