石嘴山地区分级诊疗和双向转诊的应用评价

乔法斌 田炜宁 闫德宁 谷京莉 郑文春 张朝锋 樊聪颖 刘福清 鞠光亚

（宁夏回族自治区第五人民医院 宁夏 石嘴山 753000）

1.资料与方法

1.1 一般资料

目前石嘴山市各级各类医疗卫生机构565家：综合医院30家（含民营医院），中医医院3家，民营中西医结合医院及专科医院各1家，妇幼保健计划生育服务机构4家，社区卫生服务中心9家，社区卫生服务站22家，乡镇卫生院23家。每千人拥有卫生专业技术人员7.63人、医师2.7人、护士3.21人。见表1。

表1 石嘴山市卫生机构数据统计

石嘴山市公立综合医院的病床平均使用率79.26%；社区卫生中心及乡镇卫生院的病床平均使用率低于50%，表明基层医疗机构卫生资源闲置，利用率不高。

1.2 方法

收集分级诊疗相关文件资料及卫生、财政、医疗保险数据等信息，调研石嘴山市基层首诊、分级诊疗服务体系的建设情况，通过文献检索和数据分析，研究构建区域性分级诊疗服务体系的关键问题和影响因素，为分级诊疗、双向转诊服务体系的构建提供参考意见。

2.结果

2.1 2016年5月，石嘴山市启动城市公立医院改革试点工作，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，以9家公立医院为龙头，以城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为基础，采取“1+X”模式建立了四家紧密型医联体，落实优质医疗资源、专业人员“双下沉”，加强基层医疗服务能力提升，扎实开展分级诊疗工作。2016年来，共234名中级以上职称专业技术人员到城市社区卫生中心、卫生院开展坐诊、查房、带教培训。医联体建立了大型医疗设备资源共享机制，实现大型医院和基层医疗机构同质化服务。严格落实国家基本药物制度，基层医疗卫生机构基本药物配备使用率达100%，采购金额比例达到全年采购药品金额的70%，通过实施家庭医生签约服务，形成基层首诊导向，推进医疗卫生服务供给模式和居民就医行为的转变。目前，全市已组建236个家庭医生服务团队，完成普通居民签约率41.6%，重点人群签约率62.9%

通过实施差别化的医保支付政策，推动分级诊疗工作落实，加大医保基金对基层医疗机构的倾斜力度，对在基层医疗卫生机构首诊住院的患者，享受100元住院费用优惠，双向转诊患者住院还可享受进一步优惠政策。实行“门诊大病下沉”工作，将高血压、糖尿病、冠心病等门诊大病下沉到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，2017年基本医疗门诊大病病种由18种增加至30种。

2.2 基层首诊、分级诊疗工作量对比

石嘴山市城市公立医院改革后，各级综合医院诊疗人次呈整体稳定趋势，而基层医疗卫生机构诊疗人次呈逐年上升趋势。同比，基层门急诊总人次由2015年94.9万人次增加到2017年的128.5万人次，增长36%，住院总人次由1749人次增长到3039人次，增长73.8%（见表2）表明基层医疗机构服务能力逐步提高，主动性服务意识不断增强，群众就医观念逐步改变，愿意选择到居家附近的基层医疗机构就诊，常见病、多发病、慢性病基层首诊量显著提高。见表2。

表2 石嘴山市卫生机构诊疗人次数统计

2016年以来，石嘴山市政府加强城市社区卫生服务中心（站）和乡村卫生院的标准化建设，加强分级诊疗和双向转诊制度建设和流程优化，医疗机构间急慢分治、双向转诊数量不断增加。基层医疗机构2018年上半年上转人次数是2015年同期的1.21倍，2018年上半年医院下转人次数是改革当年的2.64倍。见表3。

表3 石嘴山市卫生机构双向转诊统计

2.3 存在困难

2.3.1 截至2017年底，石嘴山市综合医院的诊疗人次超过基层医疗机构诊疗人次的总和，基层上转人次数是下转人次数的56.52倍。表明石嘴山市综合医院拥有丰富的优质资源、医疗服务量方面绝对优势，各级医疗机构间尚未建立起有序的分级诊疗、双向转诊模式。

2.3.2 基层医疗卫生机构的综合医疗服务能力薄弱，不能承担起基层首诊、分级诊疗的重任[2]，通过调研、分析发现石嘴山市各级医疗卫生机构之间资源分配不均衡，综合医院在拥有优质资源，基层医疗卫生机构服务能力薄弱，很难承担起基层首诊、分级诊疗的重任。

2.3.3 区域性医疗卫生资源配置不合理，尽管石嘴山市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在数量上占优，但是各级公立医院拥有绝对优势的人员、床位、设施和技术等资源，数量占优的基层医疗卫生机构拥有较少的资源。在医院经营压力增大的情况下，强行推行基层首诊、双向转诊，各级医疗机构的工作积极性明显不足。这种“倒金字塔”形资源配置阻碍分级诊疗、双向转诊服务体系的建设[3]。

3.讨论

3.1 建立分级诊疗服务体系，是促进卫生资源合理配置的重要举措[4]。目前我国实行“群众自愿、政策引导”的非强制性分级诊疗政策，完善相关政策、制度和法律法规是构建分级诊疗制度的重要保障[5]。

3.2 保证各级医疗机构的共同利益是构建分级诊疗服务体系的关键，医联体的组建能够形成利益共同体，促进了急慢分治、双向转诊的建设和医疗机构之间的上下联动。

3.3 构建分级诊疗服务体系，提升基层服务能力是基础。医联体建设能够利用综合医院的资源优势，加强基层人才队伍的建设和医疗服务能力，促进基层医疗机构的发展，为基层首诊奠定基础[6]；只有基层医疗服务机构真正能够解决老百姓看病难、看病贵的问题，才能建立运行畅通的基层首诊、双向转诊的机制。