加速康复外科在子宫内膜异位症腹腔镜手术围术期的应用

卢健翔 石瑾秋 秦成路 周明

（深圳市罗湖区人民医院妇产科 广东 深圳 518001）

子宫内膜异位症 (Endometriosis，EMs) 指具有活性的子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位，临床主要表现为继发、进行加重性痛经、慢性盆腔痛、急腹痛、性交痛及不孕等症，多发于子宫直肠陷凹/卵巢。流行病学报道发病率约5%～15%，逐年攀升且向年轻化发展，25～45岁育龄女性占发病主导人群[1]。研究显示妇科剖宫产术、不孕腹腔镜检、女性生育及遗传等均是好发因素，但具体机制尚不明了。随着腹腔镜技术的发展，其不仅是国际公认诊断EM的金标准，也逐渐成为了治疗EM的首选方式。

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麦外科医生Kehlet首次提出，因其减少/降低手术患者心理及生理创伤应激的核心原则，加快患者预后进程又被称为“术后促进康复程序（enhanced recovery after surgery program，ERAS program）”。该理念提出起至今在全球范围逐步拓展至骨科、心胸外科、泌尿外科、妇科、普外科等领域，但我国人口基数大，地区人口病种的差异性使ERAS理念尚处于不断完善及发展的过程中，也正逐步形成中国特色的ERAS路径。本研究拟通过比较ERAS理念与传统理念应用子宫内膜异位症腹腔镜术围术期患者术后临床结局的影响，探讨其在妇科领域应用的可行性、安全性及有效性，以使其在国内妇科领域得到进一步推广。

表1 加速康复外科与传统围手术期处理方法比较

1.材料与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月－2019年3月深圳罗湖区人民医院因不孕症、卵巢囊肿行腹腔镜手术的150例患者，按随机对照法将患者随机分成ERAS 组和对照组，ERAS组75例，对照组75例。术中及术后病理证实为子宫内膜异位症的患者共86例，年龄 20～43岁。其中ERAS组44例，对照组42例。麻醉医生和妇科医生进行ERAS评估，排除禁忌，排除标准：有高血压、糖尿病、心血管疾病病史；有免疫系统疾病；有严重器官功能障碍；中转开腹者；既往腹部手术史者；急诊手术者；患者或家属不同意者。本研究已取得医院伦理委员会的同意，入组前由专人向患者及其家属进行讲解，取得其知情同意，并签署知情同意书。

1.2 围手术期处理方法

ERAS组按照加速康复协会发表的指南进行围手术期处理，对照组采用传统方法处理[2]。两组处理方法见表1。所有手术均由同一组医生完成，手术医师为熟练的副高以上职称医师。术中尽量做到精细操作，尽量减少出血、缩短手术时间。术中均使用气管插管静脉全麻。见表1。

1.3 观察指标

应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者术后疼痛， 观察和统计患者手术时长，术中出血量、首次肛门排气时间、饮食、活动时间，术后并发症（恶心呕吐、肠梗阻等），术后住院时间、住院费用。两组患者均执行相同的出院标准：无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象（无发热，术后复查血常规、C反应蛋白正常范围）；器官功能状态良好；自由活动。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS24.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 术后VAS疼痛评分

两组患者术后2h的VAS疼痛评分没有差异（P＞0.05），但在术后6 h、术后第1日以及术后第2日ERAS组的VAS疼痛评分都显著低于对照组，见表2。

表2 两组术后VAS疼痛评分比较（±s）

表2 两组术后VAS疼痛评分比较（±s）

术后2h 术后6h 术后1天 术后2天±ERAS组 3.58±1.21 3.21±0.96 2.94±0.87 1.88±0.61对照组 3.74±0.73 3.60±0.72 3.26±0.45 2.26±0.51 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后情况比较

两组患者在手术时间、术中出血量的发生方面差异无统计学意义。ERAS组术后恶心呕吐发生率、首次下床时间、住院时长、术后肛门排气时间及住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 ERAS组与对照组指标比较（±s）

表3 ERAS组与对照组指标比较（±s）

手术时间（min） 出血量（ml） 首次下床活动时间 排气时间（h） 住院时间（d） 治疗费用（元）ERAS组 62.56±2.48 8.98±2.11 6.00±0.00 20.56±8.81 2.50±0.50 8972.36±648.12对照组 63.71±2.88 9.42±2.06 30.82±21.57 27.78±10.67 5.01±1.45 13007.11±978.45 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 患者术后24h恶心呕吐发生情况比较

3.讨论

既往研究表明，育龄女性中25%～50%的不孕妇女患有子宫内膜异位症[3]，病因学研究仍是当今学者研究热点，目前主要以“异位种植说”和“在位内膜决定论”为主[4]。手术或药物“个体化治疗”是其主要的治疗方式。腹腔镜手术具备创伤小，术后恢复快等优点。腹腔镜成为诊断及疗子宫内膜异位症的主要方式。本研究中ERAS组和对照组患者均实施了腹腔镜手术，手术过程顺利，两组间手术时长无统计学意义。

常规腹腔镜手术围术期禁饮食、肠道处理、术后疼痛及消化道等系统不适感削弱了腹腔镜手术具备的优势。加速康复外科（ERAS）理念核心原则通过麻醉、微创及围术期三个主要阶段尽可能地降低手术对机体应激反应，缩短患者术后康复时间。ERAS最早应用在结直肠手术[5]，经过20多年的发展，ESAR理念得到了广泛认可，并应用于各个领域。妇产科方面，WIJK等[6]证明ERAS理念应用于经腹全子宫切除术围术期管理，在不增加患者的并发症发生率及再入院率的基础上可以缩短患者的住院时间。尽管有大量高质量的循证医学证据证明ERAS理念可以提高术后指标，使患者受益，但是国内关于ERAS理念在妇科领域应用的报道较少。赵旸[7]等在妇科良性病变盆腹腔粘连患者围手术期应用 ERAS 措施客观手术指标，患者主观满意与无粘连手术满意度基本相当。沈悦[8]等将ERAS理念应用于卵巢子宫内膜异位囊肿围术期管理，发现可以减轻患者疼痛，缩短患者术后首次排气时间和住院时间等。本研究结合最新ERAS理念，遵循妇科手术应用指南前提下，以中国妇科手术加速康复共识[9]指导基础上设定了表一中的各项具体处理措施，并且对干预组实施围术期管理。

术后疼痛的发生、胃肠功能障碍或恢复缓慢以及术后的活动受限则是影响病人术后康复出院的最直接因素。ERAS 理念将围手术期处理措施进行优化，尽量让机体最大限度的接近生理的状态，以期降低围手术期的处理及手术对患者引起的应激反应，从而达到让患者快速康复的目的[10]。本研究证明干预组术后疼痛、术后恶心呕吐、首次排气时间、术后首次下床活动时间均显著低于对照组。证实应用ERAS理念可以明显缓解患者术后疼痛、恶心呕吐等不适，缩短术后首次排气时间，减轻胃肠胀气等不适症状。

根据目前的数据，ERAS 计划的实施似乎可以导致术后结果的总体改善，然而也需要更多的研究，对每一项措施进行有效性评估[11]，从而细化ERAS方案的应用范围和注意事项[12]。本研究初步探讨了ERAS理念下子宫内膜异位症患者腹腔镜手术后的效果，发现ERAS的实施可改善患者临床指标，减少住院花费，提升患者满意度，应用效果明显，为ERAS临床推广提供了又一佐证。