儿童IgA肾病型肾病综合征临床、病理及治疗分析

李红超 周春

530003广西壮族自治区妇幼保健院儿科1，广西 南宁

530021广西医科大学第一附属医院儿科2，广西 南宁

IgA 肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎，其呈慢性进展性发展，随访20～25年有25%～30%的患者进入终末期肾病(ESRD)，需长期接受肾替代治疗[1]。肾病综合征(NS)是IgAN 较特殊的一种类型，给予单纯口服激素治疗效果欠佳，临床上多采用激素+免疫抑制剂联合治疗，且预后不佳[2]。因此本研究从临床和病理方面分析IgAN 型NS 其相关性，制定疾病治疗方案。

资料与方法

2004年1月-2016年12月 收治IgAN临床表现符合NS患儿26例。排除系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肝炎病毒相关性肾炎、感染后肾炎等继发性IgAN或家族性IgAN。单纯型患儿9例作为Ⅰ组，男8例，女1例，平均年龄(10.22±1.86)岁。肾炎型患儿17例作为Ⅱ组，男12例，女5例，平均年龄(11.18±2.98)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：收集两组患儿临床资料，包括年龄、性别及肾脏病理检查结果、对激素治疗反应等情况，回顾性分析两组间差异。根据儿童原发性IgAN 诊治指南采用Lee 病理分级系统分为Ⅰ～Ⅴ级；Lee分级是由Lee于1982年提出的五型分类。Lee 分级分为5 级。(1)Ⅰ级：肾小球基本正常，偶见局灶节段性系膜细胞轻微增生；肾小管和肾间质基本正常。(2)Ⅱ级：半数以下肾小球的系膜细胞和基质局灶节段性轻度增生或硬化，节段性中度加重可见小新月体；肾小管和肾间质基本正常。(3)Ⅲ级：肾小球系膜细胞和基质弥漫性轻至中度增生，局灶节段性加重，偶见球囊粘连和小新月体；出现局灶性肾小管萎缩，肾间质局灶性水肿，单核细胞浸润。(4)Ⅳ级：肾小球系膜细胞和基质弥漫性中、重度增生，45%以下的肾小球可见新月体和硬化；肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶单核细胞浸润伴纤维化。(5)Ⅴ级：肾小球病变类似Ⅳ级，但更严重，或45%以上的肾小球可见新月体；肾小管和肾间质病变类似Ⅳ级，但更严重。免疫沉积物分为7 型，即IgA 型、IgA+IgG 型、IgA+IgM型、IgA+IgG+IgM型、IgA+IgG+IgM+C3型、IgA+IgG+IgM+C4型、IgA+IgG+IgM+C3+C4+C1q 型(“满堂亮”型)。两组患儿均给予ACEI 类药物常规口服治疗，方案以激素+CTX静脉冲击治疗为主。其中Ⅰ组患儿予以口服泼尼松+CTX静脉冲击6例，Ⅱ组患儿口服泼尼松+甲强龙冲击+CTX静脉冲击8例。

疗效判定标准：①完全缓解：24 h尿蛋白定量下降≤50%；②部分缓解：24 h尿蛋白定量下降30%～50%；③无缓解：24 h 尿蛋白定量下降＜30%或未减少反而增高；④无效：未达到上述标准。总有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。

统计学处理：数据应用SPSS 17.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿病理分级情况：两组患儿病理分级Ⅰ组Ⅰ～Ⅱ级显著高于Ⅱ组，Ⅲ～Ⅴ级显著低于Ⅱ组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

两组患儿免疫病理类型情况：两组患儿病理改变以Lee 病理分级Ⅲ～Ⅳ级、IgA+IgG+IgM+C3沉积多见，两组免疫病理类型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

两组患者疗效对比：两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

讨 论

IgAN 是一种常见的原发性肾小球疾病，是引起终末期肾衰竭的重要原因之一，约占我国原发性肾小球疾病的30%～40%。其可发生于任何年龄，以20～30 岁男性多见，约有20%的患者在发病10～20年后进展到终末期肾衰竭。在IgAN 中，表现为肾病综合征NS 的患者所占比例较小，既往研究报道约5%左右，但近年来多项研究表明其所占比例升高，且此部分患者病理分级分布较广，部分病理表现为微小病变的患者因对激素治疗敏感预后尚可，但部分患者病理分级较高，预后较差。目前对这部分患者仍缺乏大规模的临床研究。

IgAN 型NS 是儿童原发性IgAN 的 一种特殊类型。目前，对于以NS为临床表现的儿童IgAN 的治疗及随访报道较少。对于儿童IgAN的药物治疗，免疫抑制剂的使用及疗效尚存在争议。蛋白尿和血压均是影响肾脏疾病预后的独立危险因素，持续蛋白尿＞1 g/d 者，其终末期肾病的发生率明显增高。目前公认的观点为对伴有蛋白尿的IgAN 患者需积极治疗。国内外相关文献报道激素及免疫抑制剂能减少IgAN患者的蛋白尿，从而改善其预后。但对于儿童IgAN 型NS 报道较少。本组中IgAN 型儿童NS26例占同期原发性IgAN 52.0%，以肾炎型NS为主(65.38%)，发生率均高于临床报道，可能与选择肾活检指征及我院为第三级转诊医院，收治患儿多为县、市一级转诊治疗难度较大患儿相关。IgAN 患儿以男性居多，年长儿为主。本研究中83.3%的患儿以呼吸道感染为前驱症状，这可能与反复的刺激上呼吸道黏膜免疫组织，可能诱导低糖基化IgA1 的产生。故本病患儿应强调适当休息，避免感染，清除潜在病灶。本组中26例患儿病理分级以Ⅲ～Ⅳ级为主，其中单纯型患儿以Ⅰ型为主，肾炎型以Ⅲ～Ⅳ级为主，且与临床表现存在线性关系，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明肾炎型患儿肾小球损害偏重，但免疫复合物沉积种类却多样化，与临床表现及病理分级无相关性。儿童IgAN型NS发生单纯IgA沉积比例较小，常为多种免疫混合物沉积，尤以IgA+IgG+IgM+C3为多见。本组中单纯型以IgA+IgM 沉积为主，肾炎型以IgA+IgG+IgM+C3沉积为主。大多数学者认为合并IgM、IgG 沉积，尤其是伴有C3沉积者，临床表现及预后较差。肾炎型NS患儿病理类型较重，故早期使用口服泼尼松+甲强龙静脉冲击+CTX 静脉冲击治疗。单纯型患儿则以采用口服泼尼松+静脉CTX冲击为主。

表1 两组患儿病理分级比较[n(%)]

表2 两组患儿免疫病理类型比较[n(%)]

表3 两组患者治疗后临床疗效对比(n)

综上所述，IgAN型儿童NS以男童多见，肾炎型NS 为主，以Lee 病理分级Ⅲ～Ⅳ级居多，免疫沉积物以IgA+IgM型和IgA+IgG+IgM+C3为多见。肾炎型临床表现、实验室指标及病理改变均重于单纯型，多数为激素耐药，尤其伴C3沉积者耐药更突出。经激素+免疫抑制剂治疗后总有效率与单纯型相当，但预后欠佳。临床上表现为肾炎型NS需警惕IgAN的可能，应尽早行肾穿刺病理检查明确诊断，早期采取干预措施，并长期随访血压、肾功能及尿蛋白等指标，从而保护肾功能，延缓病情发展。