慢性肾脏病康复运动强度的研究进展

杨蕾，吴晓霞，王颖，胡荣

福建医科大学护理学院，福建福州市350122

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)全球患病率10%～15%[1]。美国患有CKD的成年人约3700万；同时，每3名成年人中就有1人存在CKD 风险[2]。我国大于18岁人群患病率为10.8%，且呈上升趋势[3‑4]。较低的身体活动水平与CKD进展和高死亡率密切相关[5‑7]，也是诸多并发症的主要诱因之一，是生活质量的关键预测因素[8‑9]。CKD 患者活动受限和生活质量受损的发生率高[10]。

运动训练已广泛用于各种慢性病康复[11]，也是提高CKD患者体力活动水平的主要方式[12‑13]，已被肾脏疾病改善全球预后(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推荐用于CKD 康复计划[14]。运动强度是运动训练生理反应的重要决定因素[15‑16]，是保证运动安全性、提高运动效益的主要因素之一。本文综述不同强度运动对CKD 患者肾功能相关指标的影响，总结运动处方的安全强度范围，以期为CKD 患者构建运动康复方案提供依据。

1 运动强度测量

测量运动强度可采用主观和客观两类方法。主观测量方法如国际体力活动问卷(International Physical Activity Question‑naires,IPAQ)和Borg 评分量表。Borg 评分量表根据患者运动时自我感受的疲劳程度分级(Rating of Perceived Exertion,RPE)，RPE通常被认为是心率的辅助物，可作为客观强度参数设置的补充。RPE 9～11 分为低强度，12～13 分为中等强度，14～17 分为高强度[17]。

客观测量方法主要有最大心率(maximun heart rate,HRmax)、心率储备(heart rate reserve,HRR)、峰值摄氧量(peak oxygen up‑take,VO2peak)、耗氧量储备(VO2reserve)、乳酸阈值(lactate threshold,LT)、有氧阈值(aerobic threshold,AeT)、最大乳酸稳态(maximal lactate steady state,MLSS)、最大负荷重量(One Repetition Maximum,1RM)等，均以百分比形式评估。此外，绝对耗氧量/代谢当量(metabolic equivalent,MET)也广泛用于临床研究。

每种评估方式各有不足，其中基于耗氧量的方法通常被认为是评估运动强度最准确的方法。美国运动医学会对运动强度的分级标准[15]：低强度定义为37%～45% VO2peak，57%～63%HRmax，30%～39%HRR 或VO2reserve，2.0～2.9 MET；中等强度定义为46%～63% VO2peak，64%～76% HRmax，40%～59% HRR 或VO2reserve，3.0～5.9 MET；高强度定义为64%～90% VO2peak，77%～95%HRmax，60%～89%HRR 或VO2reserve，6.0～8.7 MET。抗阻运动强度用1RM 测量，低、中、高等强度抗阻运动值分别为30%～49% 1RM、50%～69% 1RM、70%～84% 1RM。它将不同指标测量的运动强度统一标准化，可以对不同研究中的运动强度描述进行归一处理。

无氧阈值(anaerobic threshold,AnT)是区分中等和高等强度运动的分界线[18]，标志着有氧代谢已不能满足肌肉的能量需求，无氧酵解开始参与能量合成。AnT 下的血乳酸浓度称为MLSS。MLSS 被认为是最高的有氧运动强度，是测定有氧和无氧代谢转变的“金标准”[19‑21]。

2 不同强度运动对CKD患者肾功能的影响

2.1 低强度

Pechter 等[22]对CKD 2 期患者行低强度游泳运动训练12 周，患者血压、蛋白尿和胱抑素C 水平均较运动前下降，肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)有上升趋势，对照组相关指标无明显改变。对并发肥胖和糖尿病的CKD 2～4期患者行以低强度为主的步行训练24周，干预后VO2peak、eGFR、血脂、体质量均无明显变化[23]。由于单纯采取低强度运动方案设计的临床研究较少，目前无法确定低强度运动训练能否改善CKD患者的肾功能。

2.2 中等强度

中等强度运动训练能改善CKD 患者心肺功能、肌肉力量和健康相关生活质量[24]，对CKD 患者的安全性也已得到广泛认可，但对肾功能相关指标的影响结论不一。

Hiraki 等[25]对不同肾功能水平的CKD 患者行中等强度(RPE 11～13)急性运动训练，结果显示单次中等强度运动与评估肾损害的参数，如eGFR、尿蛋白无关。Santana 等[26]认为，中等强度运动训练(60%VO2peak)可以安全用于CKD 1～3期患者。Miele 等[27]对CKD 3 期患者行中等强度(50%～60% VO2peak)有氧运动16 周，eGFR 无明显变化。周方等[28]也有类似结论，推测可能与运动干预时间短，不足以观察到肾功能相关指标变化有关。

研究显示[29‑30]，运动能通过改善脂质代谢和心肺功能改善肾功能。有研究表明[31]，中等强度(RPE 12～13)运动训练12 周，可使AnT、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol,HDL‑C)和eGFR 增高，甘油三酯降低，且eGFR 的变化与AnT和HDL‑C正相关，与甘油三酯的变化负相关。梁丰等[32]探讨不同运动方式对CKD 患者的影响，发现中等强度有氧运动(50%VO2peak)和有氧联合抗阻训练(50%VO2peak,RPE 12～13)显著改善CKD 患者血肌酐、血尿素氮、24 小时蛋白尿、血压和血脂水平。梁丰等[33]发现，中等强度有氧联合抗阻运动(50% VO2peak,RPE 12～13)在提高运动功能的同时，通过促进肾脏血液循环、减轻氧化应激水平、缓解肾动脉硬化，降低血肌酐水平，增加eGFR。Hama 等[34]对并发CKD 3～4 期的心血管病患者实施含中等负荷阻力训练(RPE 11～13)的心脏康复运动，发现患者运动能力和肾功能改善。

未来需要针对不同阶段CKD 患者进行长期运动干预研究，明确中等强度运动对患者肾功能相关参数的影响。

2.3 高强度

高强度运动可能引起肾功能损害[35]，如肾血流量(renal blood flow,RBF)下降[35‑37]，引起肾脏灌注不足，肾小管缺氧，加速肾小管间质受损，加速CKD 疾病进展[35]。剧烈运动可能导致横纹肌溶解，进而引起肾功能受损[17,38]。高强度运动因被认为会加重肾损害，不被推荐用于高风险肾功能受损的CKD患者。

最近研究表明，运动引起的肾损害只在超过LT 下才会发生。Kotoku等[39]对男性CKD 2期患者行不同强度下多阶段运动试验，每阶段4 min，发现低于100% LT 的运动训练不会改变RBF，在趋于120% LT 时RBF 降低。Kawakami 等[40]的研究结果与之一致，低于LT 的运动训练不会引起肾脏损伤。Kirkman等[41]对CKD 非透析患者进行有监督的有氧运动(60%～85%HRR)，随访期间心肺功能和微血管功能改善，eGFR 无显著改变，表明高强度有氧运动是安全的，可作为降低CKD 患者心血管疾病风险的辅助治疗。Beetham 等[42]比较间歇性高强度运动(80%～95%HRmax)与中等强度持续训练(65%HRmax)对CKD 的效果，发现二者对运动功能和肌肉蛋白合成有同等益处，无可归因于运动训练的不良事件发生。但须注意的是，此项研究的参与者经过严格筛选，运动处方基于患者疾病状态和身体情况个性化设定。

Greenwood 等[43]对CKD 3～4 期患者行有氧和抗阻运动相结合的个性化高强度运动训练(有氧运动80% HRR，抗阻运动80% 1RM)12 个月，患者eGFR 下降速度减慢，提示高强度运动对延缓患者肾功能恶化有潜在意义。Hellberg等[44]对CKD 3～5 期患者进行RPE 13～17 的力量训练和平衡训练，12 个月后患者蛋白尿显著下降；与一些观察性研究结果[45‑46]相比，eGFR下降速度减缓。张旭[47]等对IgA 型CKD 患者进行中、高等强度(IPAQ 中、高水平)体力活动训练，蛋白尿在6 个月后显著下降。需要注意的是，国内有剧烈运动导致急性肾损伤的案例发生[38,48]，且不当的剧烈运动导致横纹肌溶解是急性肾功能不全的重要因素之一[49]。

综上所述，低于LT 的有氧运动不会引起肾损害，甚至可能保护肾功能。但需进一步研究，降低运动相关不良事件的风险；高强度运动对不同程度肾脏损害CKD 患者肾功能的影响还需高质量研究进一步探讨。

3 小结

不同强度运动对肾功能影响的结论不一，可能源于以下几方面原因：①强度测量多样化，对运动强度分级标准的定义与分级存在分歧；②研究周期普遍偏短，不足以观察到肾功能相关指标变化；③肾功能相关指标，如eGFR 和蛋白尿测量方式不一，测量误差可能引起结论不一。

运动康复已成为预防CKD 患者并发症、治疗CKD 的主要方式之一。低、中、高等强度运动对CKD 患者均有不同程度的疗效，但对CKD 患者肾功能的影响结论不一。未来研究要在保证运动安全性的基础上，进一步探讨高强度运动的疗效。另外，少有研究报道CKD 患者对运动方案的依从性，特别是不同强度运动的依从性不同。建议继续探讨不同强度运动对CKD 患者的意义，基于个性化原则确定最佳强度，制定合理的运动方案，在达到最佳运动效果的同时，提高患者运动依从性和参与运动效能感。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。