金元医家郁火理论汇通❋

2020-01-13 19:48鸣,金钊,张
中国中医基础医学杂志 2020年11期
关键词:李东垣风药玄府

殷 鸣,金 钊,张 琦

(成都中医药大学,成都 610075)

“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。[1]”金元时期是中医学发展的重要阶段,产生了寒凉、攻邪、补土、滋阴四大门派。在同一时期,医家们面临的临床常见病特点应有共性,为何会提出寒凉与温补、攻邪与补土这样截然对立的观点?精研古籍可发现,郁火是金元四大家共同关注的话题,他们分别从不同角度揭示郁火的原理并完善其治法。郁火作为常见病机,贯穿于伤寒、内伤杂病、温病等诸多疾病之中,是中医病机学的重要组成部分,意义深远。但《黄帝内经》述之不详,汉、唐医书多有方无论,郁火理论埋没已久,直到金元时期医家们才对郁火做出系统研究,并对后世产生重大影响。汇通金元医家郁火理论,对现今临床仍有启示意义。

1 郁火考释

郁火即气机郁滞不通所致之火。《医碥》曰:“郁者,滞而不通之义,百病皆生于郁。[2]113”“郁火”一词可追溯至《素问·六元正纪大论篇》,指火运被过旺的水运所郁遏,进而对人体产生影响[3]。“火郁之发……民病少气,疮疡痈肿,胁腹胸背,面首四支填愤,肿胀,疡痒,呕逆,疭骨痛,节乃有动,注下温疟”。《黄帝内经》已提出“火郁发之”的治法,但语焉不详,气因何而郁,气郁为何会化火,如何发越郁火,这些问题悬而未解。《伤寒论》曰:“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。”虽没有明确提及郁火,但已提出“阳气怫郁”是伤寒的重要病机。《伤寒论》受限于方证对应的条文模式,未能进一步阐发郁火,后世医家则以郁火注解伤寒。如赵献可所言:“凡冬时伤寒者,亦是郁火证,若其人无火,则为直中矣。[4]27”寒邪郁闭于太阳经,经气不畅故发热,热势深入则内传阳明、少阳,若无郁火则当属寒邪直入三阴的“中寒”。在此基础上,医家们将“火郁发之”的“发”作“发汗”解,“发之,汗之也”[4]28。李时珍曰:“麻黄汤实为发散肺经火郁之药也。[5]”在《黄帝内经》中郁火治法不确切,在《伤寒论》中郁火界限过窄,为后世医家留下了广阔的发挥空间。在此局面下,金元医家对郁火理论做出了系统研究,首先明确了郁火的普遍性,进而分门别类地阐发郁火形成的原因,对应提出各自的治法与方药。此后,医家们才真正重视郁火,乃至何梦瑶提出:“郁未有不为火者也,火未有不由郁者也”[2]115,“火郁发之”的临床价值凸显。张景岳曰:“解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓其发,非独止于汗也。[6]”郁火理论可谓是金元医家对中医学术体系的重要贡献之一。

2 金元医家对郁火理论的发展

2.1 玄府不通之郁火

刘完素借“玄府”以革新郁火理论,在《素问·水热穴论篇》中玄府原指汗孔,刘完素拓展此意,认为玄府“无物不有,人之脏腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙。至于世之万物……乃气之出入升降之道路门户也”[7]102。玄府作为门户,天地万物莫不有之,有形之气液从此出入,无形之神机亦从此出入,出入之间虚灵不寐,绵绵不绝。“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。一旦玄府闭阻,人与天地不能沟通,气液郁遏则化火化痰,神机郁遏则六根不用。“目无所见,耳无所闻,鼻不闻臭,舌不知味”,营卫血脉郁遏则“筋痿骨痹,爪退齿腐,毛发堕落,皮肤不仁”[7]102。“天以常火,人以常动,动则属阳”[7]119,升降出入本是阳气运转的表现形式,有所停滞则热气怫郁。气液运行与邪热怫郁相互转化,玄府闭塞是其转化的条件。玄府学说是刘完素解读火热病机的理论基础,也是用药偏于辛凉的依据。

刘完素认为玄府无处不在、无物不有,似乎有泛滥、模糊之嫌,其意义究竟何在?玄府理论解释了郁火产生的机理,更强调郁火的普遍性及病位的复杂性。在刘完素之前,医家们所熟知的郁火仅限于外感伤寒领域,刘完素将玄府的概念从汗孔扩展开来,使郁火的普遍性得以体现,阻滞玄府邪气的不止于风寒,六淫皆可闭郁进而化火;玄府郁闭之处不限于表皮汗孔,七情内伤皆可闭塞脏腑间玄府;上之五官玄府不通,可见耳聋、目昏、鼻塞、口疮等病症;下之二窍玄府不通,可见便秘、尿少、淋浊等病症。内外上下凡有气机流行之处即是玄府,气液宣通不畅即生郁火。刘完素以广义之玄府论证郁火的普遍性与治疗上的特殊性,进而提出辛凉通玄的治法,可谓别开生面。

2.2 痰瘀阻滞之郁火

金元医家张子和私淑刘完素,与河间学派一脉相承。刘完素虽已论述玄府的广泛性,但更强调外感六淫致郁,所谓“六气皆从火化”。张子和则重视内在痰瘀等病理产物闭塞之郁火。“君子贵流不贵滞,贵平不贵强”[8]57。生理状态下气血宜流通不息,病理状态下痰瘀往往阻滞气血运行,因此张子和以“攻邪”闻名,邪祛则郁解,郁解火自息。朱丹溪认为气、血、食、痰、湿、火皆可郁滞,也是受张子和的影响。因唐宋以后物质条件发展,人们食肉、饮酒量增加,嗜好浓厚之味,壅滞胃肠、攻邪法的运用空间较大,涌吐痰涎的瓜蒂、藜芦,泻下逐饮的甘遂、牵牛,破血消积的三棱、莪术等都是张子和的常用药。张子和更指出治疗发热疾病时,非独辛温之药能发汗,有时凉药亦能致汗,涌吐、攻下后热象也往往会随汗而解。“世俗止知惟温热者为汗药,岂知寒凉亦能汗也”[8]46,其原因正是开解郁火,辛温剂针对风寒之郁,涌吐、攻下针对痰积之郁,治热须解郁,解郁当求因,汗出是气机恢复正常的表现而不是固定的治法。张子和在刘完素的基础上对郁火产生的原因做出深入挖掘,对其治法更有了进一步发挥。

2.3 气虚不运之郁火

易水学派擅补,河间学派擅攻,二者之间有争论但亦有相通之处。易水学派同样关注郁火,并补充了河间学派所忽视的因虚致郁病证。李东垣首创“阴火”理论,这一概念素有争议。李东垣原著中就有脾胃湿热、相火、冲脉之火、心火多种解释,可见阴火不处于单一病位,不只有单一属性,不能以静态、局限的眼光看待[9]。如果能动态看待气郁化火的过程,脾胃湿热、相火、冲脉之火、心火都是郁火的表现形式,但此“郁”不同于《伤寒论》之寒郁和河间学说中的玄府之郁,故又开创“阴火”新说。李东垣理论是从内外伤之辨展开,阴火概念也是为与伤寒相鉴别。在金代汴京受围时城中粮草不足,城中百姓多出现恶寒、发热、头痛、气喘、烦渴等症状,与伤寒表现类似,时医按伤寒治之多死,李东垣认为这属于内伤范畴,“百万人岂俱感风寒外伤者耶”[10]?外感为阳,内伤为阴,因此将内伤发热称为阴火。伤寒发热是风寒郁表所致,而脾胃内伤、运化失司也会产生郁滞。汴京大疫时百姓饥饱不均、脾胃不足以磨食,易生湿热;脾胃又为升降之枢,湿邪下趋则相火受郁,相火郁久后从冲脉寻找出路,冲脉“起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散”,冲脉上攻之火又资助心火,因此湿热、相火、冲脉之火、心火都是内伤致郁的结果。水谷不得资助心营肺卫,营卫虚故恶风寒,冲脉之火上逆而生头痛、气喘、烦渴,与伤寒似是而实非。伤寒与阴火都有阳气受郁这一病理环节,但一者为外感之郁,郁滞在表;一者为内伤之郁,郁滞在里,一为邪实之郁,一为气虚之郁[11]。阴火是气虚致郁,传统观点仅认为邪实能郁,“气有余便是火”,正气已不足何来郁滞?但气虚能造成多种结果,不应忽视病位病机的复杂性。脾胃气虚之下,中焦产生湿热,下焦相火受郁,湿热、相火都是相对有余的邪实,但这些邪实只是标象,唯有解决气虚的关键矛盾郁火才能消除。李东垣治疗阴火开创补中益气、升阳散火两大法则,分别针对机体气虚、郁滞两种状态。李东垣从脾胃内伤的角度,补充了刘完素之未备,丰富了郁火的病机和治法体系。

2.4 相火失常之郁火

朱丹溪作为金元四大家的最后一家,继承了前人邪气致郁、气虚致郁的思想,并以“相火失常”做出总结。朱丹溪将人身精微物质流通的原动力称为相火,“天非此火,不能生物;人非此火,不能有生”。朱丹溪论阴阳水火,常常是以动静的特性而言,“凡动皆属火”“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也”[12]25。人的生命必定是动多而静少,火有二而水唯一,阳有余而阴不足,若引入玄府概念则玄府宜畅通而不宜停滞,相火理论进一步佐证了玄府学说。玄府以部位立论,相火以动力立说,可谓相辅相成。

朱丹溪曰:“气有余便是火。[12]98”人身正气流转,本无“有余”可言,唯有阻遏在某一局部才显得相对有余。妄动之相火不循常道,郁滞于一处成为病理之郁火。相火的概念兼具生理与病理两种情况,意在区分火之“常”与“妄”,安于其位、维持生命活动运行不息的是相火,煎熬五脏、破坏生命活动的往往也是相火,这是相火不安其位的结果。太极“未发谓之中”,朱丹溪强调的是相火“发而皆中节”,以“谓之和”,火的运行需循常道,不宜妄动,致中和,万物育。在“常”与“妄”之间,外感与内伤、邪实与正虚都是转化条件,因此朱丹溪在治疗郁火时,广采补气之补中益气汤、化痰之二陈汤、和血之四物汤,郁火理论与治法至此已相对完善。

3 郁火治法与风药应用

金元医家对郁火的深度、广度做出发挥,“火郁发之”的治法也得到重新解读,而不局限于发汗之一端,“发”当作疏散气机解,用药当以风药为主。风药一词来自于易水学派张元素,他将具有“升生之性”的药物称为风药,这类药最擅调理气机,开解郁火。根据金元四大医家常用药的数据挖掘,防风、川芎、柴胡等是四大医家共同的常用药[13],这些药物正是风药的代表。金元医家同用风药,不同处在寒热、补泻的配伍上,刘完素以风药配伍石膏、大黄等寒凉药,李东垣以风药配伍人参、黄芪等补气药,根据郁火的由来与去路各有不同。因气机郁滞从六淫、情志、痰瘀、气虚等而来并向火热转化,用药须综合考虑因、中间过程、果三个方面,而风药针对郁滞状态,是治疗郁火的必用之药,然针对郁滞之因,尚需与攻邪或补气药配伍;针对郁热之果,需与清热药配伍,配伍后形成了补气升阳、辛凉透散等著名治法,前者以补中益气汤、升阳散火汤最为闻名,后者以防风通圣散最为代表,这些方剂在临床各科中运用广泛。

辛凉透散法在一定程度上为温病学的建立奠定了基础。在金元时期,辛凉指的是辛味之风药与寒凉药的配伍[14],这种治法是对辛温发汗法的革新。因玄府不限于汗孔,解郁之法也不止于辛温发汗,刘完素治疗火热证首倡辛凉,不提倡直接套用张仲景的麻黄汤、桂枝汤,这些方剂对当时人来说辛温太过,虽能冲开怫郁的气机,但同时重增其热,因此主张用辛凉的防风通圣散、益元散或辛平的葱豉汤等。“盖辛热能发散开通郁结,苦能燥湿,寒能胜热,使气宣平而已”[7]92。辛以通玄,凉以清热,辛温和寒凉的比例是根据病机确立的,目的是疏散不助热,清热不冰伏。后世温病的热象远大于伤寒,辛温药不再适用,同时温邪亦会闭郁表气,亦需较为平和的风药以透散,辛凉法为温病学派所采用。随着本草学的发展,温病学派发现一些既能透散、其性又凉的药物,如蝉蜕、僵蚕、银花、连翘等,辛凉药再次革新了辛凉配伍的用法,形成了升降散、银翘散等名方,在温病的治疗中取得重大进展,风药的范围也随之扩大。可见,郁火贯穿于伤寒、杂病、温病之中,杂病之辛凉方可启示温病治法,温病之辛凉方也可治疗其他郁火证,因此“风药”不能等同于“解表药”,解表只是其功效的一部分,“解表药”之名是伤寒学说之下的产物,郁火理论赋予了风药更广的内涵,风药在外感、内伤中运用广泛,其背后正体现了郁火的普遍性。

4 结语

金元医家已构建较为完善的郁火理论体系,而现代中医教材论述火热病证时,往往将火分为实火与虚火,一定程度上忽视了郁火。朱丹溪已明确提出,火应分为实火、虚火、郁火3种,郁火中虽然存在虚实,但其关键矛盾在于气机郁滞,因此症状表现、治法都与单纯的实火、虚火大不相同。实火表现为舌红苔黄,脉数有力;虚火表现为舌干红少苔,脉细数;郁火的表现则较为复杂,或症状似热,舌脉无热,或舌脉虽有热象但不典型,舌边郁红,脉数而不甚有力。在治疗上,郁火更不可混作单纯的实火、虚火论治,实火宜清热,虚火宜养阴,郁火宜调气,调气以风药为主,又须考虑气郁之因,或开宣毛窍,或化痰逐瘀,或补气以通。治疗郁火往往也需针对热象之标,李东垣亦用朱砂安神丸清心火,知母、黄柏清相火,但清热比例须小于调气开郁的比例。清热、滋阴药作用趋势向下、向内,有加重气郁的可能,因此作为寒凉派祖师,刘完素运用温热药的频率甚至高于寒凉药[15]。作为滋阴派祖师,朱丹溪运用化痰药的频率高于滋阴药[16],这正是因为他们对火的郁滞状态有深刻认识。若只识得火不识火之郁,不求郁之因,唯以清热、滋阴治法治疗郁火,或无效或一时暂折其热象之标,于关键病机难免枘凿不入。金元郁火理论、方药在临床各科中运用广泛,在中医学术发展中发挥了承前启后的作用,为温病治法的形成奠定了基础,值得今人继承与发扬。

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