边天羽从脾胃论治湿疹经验

谷鹏飞,倪海洋

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津市中医药研究院附属医院,天津300120)

湿疹是皮肤科常见的一种过敏性、炎症性皮肤病,临床主要表现为反复发作的剧烈瘙痒,并伴有多形性、对称性、倾向湿化等皮损表现[1],无发病人群及年龄限制,现代医学认为湿疹是由多种因素引起的具有渗出倾向的皮肤炎症反应[2]。湿疹属于中医“浸淫疮”“湿疮”“绣球风”等范畴,《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“浸淫疮,此证初生如疥,瘙痒无时,蔓延不止,抓津黄水,浸淫成片。”详细描述了临床湿疹特点。

边天羽教授(1923—2000)是我国著名皮肤病专家,中西医结合皮肤病的开拓者和奠基人,第2批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。边老行医数十载,学验颇丰,现将其以脾胃论治湿疹的临证经验浅析如下,以资借鉴。

1 审证求因

1.1 脾主运化,运化失则内湿生 脾主运化指脾将饮之津液及食之谷物转化为水精谷精,并将其吸收、运转至身体各个脏腑组织,以中央脾土以溉四傍。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”津液运行首先依赖脾气散精功能,若脾胃失和,脾不能为胃行其津液,则湿邪内生,脾为湿邪所困,又加重脾之运化失常。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“由湿热内搏,滞于肤腠,外为风乘,不得宣通。”《幼科概论》指出,四肢、身体、面部等处出现癣及湿疮,是脾湿外出、湿气散化之象。以上均阐明湿疹病机与脾胃内生湿热密切相关。有诸内者,必行诸外,《素问·至真要大论》载“诸湿肿满,皆属于脾”,《金匮要略广注》云“浸淫者,湿渍之状,脓水流处,即溃烂成疮,故名浸淫疮,是湿热蕴蓄而发者”,均说明湿疹的渗出糜烂与湿关系密切,湿性黏滞重浊,易耗血伤阴,化燥生风,缠绵不已,反复发作。

1.2 脾主统血,统血乱则风热成 《外科正宗·血风疮》曰：“血风疮,乃风热、湿热、血热三者交感而生。发则瘙痒无度,破流脂水,日渐沿开。”《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“夫脾胃不足,皆为血病。”《脾胃论·清暑益气汤》云：“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏,营气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少。”《外科正宗》曰：“脾胃者,脾为仓廪之官,胃为水谷之海。胃主司纳,脾主消导,一表一里,一纳一消,营运不息,生化无穷,至于周身气血,遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑,皆借此以生养。又谓得土者昌,失土者亡……精神气血由此而日亏,脏腑脉络由此而日损,肌肉形体由此而日削,所谓调理一失,百病生焉。故知脾胃不可不端详矣。”高强等[3]研究表明,调节脾胃功能对免疫系统的提升有重要作用。脾胃为仓廪之官,后天之根本,是故“内伤脾胃,百病由生”。脾胃运化失常,生血乏源,正气不足,则抵御病邪作用下降,使脾胃易受外邪侵袭,正如《素问·平热论》所云：“邪之所凑,其气必虚。”边老认为其中“邪”以风热尤甚,小儿湿疹多属血热风湿之证。

2 辨证论治

不同医家对湿疹的辨证论治有不同的认识。陈国勤[4]以皮损进行辨证论治,将湿疹分为脾虚湿困证、湿瘀互结证、血虚风燥证、肝肾阴虚证。胡锋钢等[5]将湿疹分为湿热交阻、脾虚湿盛、湿瘀互结证论治,并在临床治疗中取得较好疗效。《素问·阴阳应象大论》载“五脏皆得胃气,乃能通利”,胃乃脾之刚,脾乃胃之柔,脾胃互为表里,若气机不利,则五脏病生。边老认为湿疹的发病与脾胃密切相关,责之于心、肝等脏,从脏腑辨证论治角度分型如下。

2.1 脾胃湿热证 《格致余论》曰“六气之中,湿热为病,十居八九”,《温病经纬·湿热病》曰“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,《脾胃论》曰“湿能助火,火旺,郁而不通,主大热”,脾胃内湿生则易郁而化热,故湿热之证成。临床表现为有渗出、水疱、糜烂性皮损、红肿明显、瘙痒,口干而不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑。边老认为此证多属急性、亚急性湿疹范畴,渗出、水疱等表现多与湿邪相关;瘙痒亦为“湿痒”,湿热相互搏结则红肿之症甚;湿热之邪阻于中焦,使脾胃津液不能上输于肺,上承于舌根,虽有热象但湿邪包裹之,遂口渴而不欲饮。边老以清热利湿、解毒止痒为法,自拟湿热方(皮炎3号颗粒),该方主要由土茯苓、白鲜皮、金银花、生薏苡仁、茵陈、黄柏、黄芩、栀子、苦参组成。《本草正义》论土茯苓,“此以渗利下导为务”,即渗利下导以清热。国医大师禤国维运用土茯苓治疗各种皮肤病取得较好疗效[6],此方对伴肝胆湿热之证效果亦佳。

2.2 心脾积热证 《疡科心得集·辨诸疮总论》云：“诸湿肿满,皆属于脾。心主血,脾主肉,血热而肉湿,湿热相合,浸淫不休,溃败肌肤,而诸疮生矣。”《脾胃论》有“脾胃气衰,元气不足而心火独盛”之说。边老认为此类湿疹多因心脾之热相互搏结而成,脾主肉,患者发病部位不局限,可发生在手足部位的手背及指端掌面,皮损形态亦不一。皮疹边界不清,可见潮红、渗出、结痂等,可伴见口干、喜冷饮、怕热、发热、瘙痒、尿赤、便秘,舌红苔黄,脉洪有力,此均为实热之候。脾开窍于口,舌为心之苗,心脾之热蒸阴液欲涸,故症见口渴喜饮而舌红;阴液乏则肤无以润,故见瘙痒;心火亢盛下移小肠则尿赤。边老以清泻心脾之火、解毒止痒为法,方选凉血消风汤加减以治之,该方主要由生地黄、元参、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荆芥、防风、甘草、金银花、升麻组成。此方重用生地黄,地黄又名地髓,汲取大地之精髓之意,天为阳,地为阴,故生地黄性甘寒而润肠以泻心脾之火,元参、白芍、石膏等清热泻火,少许升麻给邪以出路。

2.3 肝脾血虚风燥证 《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血……脾候身之肌肉,象于土,土主能克消于水,水血既并,脾气衰弱,不能克消,故水气流溢,浸渍肌肉,故肿满也。”肝主藏血,脾属土主统血,血气充则肤荣,外邪无以乘之。病者日久可见情志不舒或嗜食辛辣之品而耗伤津血,肝体阴而用阳,“阳”不得疏泄,故“阴”失濡之用。血虚则肌肤不得濡养,腠理疏松,风邪易入,使肤为之折,则疮起,故边老认为治疗此证患者应肝脾同调。该证患者大多病程久,发病部位不固定,皮损色暗或色素沉着,或粗糙痒甚,伴见口干不欲饮、纳差、腹胀,舌淡,苔白,脉弦细,其中皮疹色暗或色素沉着表明属里、虚证。边老善养肝脾之血以润肤,祛风以止痒,方选当归饮子加减,此方出自《重订严氏济生方》,可治“皮肤疮疥,或肿或痒,或脓水浸淫”。方中当归同属肝脾二经,益肝脾之血,补中有动;地黄味甘而滋阴养血;白芍柔肝养血;川芎为血中气药。诸药配伍,取“治风先治血,血行风自灭”之意。

2.4 脾胃寒湿证 《杂病源流犀烛·湿病源流》言：“湿之为病,内外因固俱有之。其由内因者,则脾土所化之湿……水盛化为寒湿……其由外因者,则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫。”阐明湿之内外二因,故祛湿必先调理中焦脾胃,湿化则邪自除。边老认为此证多发病较缓,病程较长,皮损潮红,基本病理损害有丘疹可伴见鳞屑,皮损处瘙痒,抓后糜烂渗出,紫暗色剥蚀结痂融合成片,伴纳少,腹胀便溏,易疲乏,舌淡胖,苔白腻,脉濡缓。边老以健脾利湿、祛寒止痒为治法,方用加减胃苓汤化裁(加减胃苓颗粒),该方主要由黄芩、桂枝、白术、苍术、半夏、陈皮、泽泻、猪苓、茯苓、栀子、甘草组成。湿易趋化热,边老在原方基础上,去厚朴、防风、木通、赤茯苓,加黄芩、半夏、茯苓加强利湿之功,稍增清热解毒之力防止寒、热、湿相互搏结,将肉桂改为桂枝温通中阳,畏寒严重者常用淡附子以温脾阳、逐寒湿。

3 典型案例

患者,女,45岁,2018年9月7日初诊。主诉：躯干、四肢起疹伴痒反复发作4年余,近1个月加重。患者自诉有湿疹病史4年余,反复发作。1个月前无明显诱因出现躯干、四肢起疹伴痒,就诊于某社区医院,诊断为“湿疹”,予口服抗组胺药治疗,病情无明显改变,遂至天津市中医药研究院附属医院皮肤科门诊就诊。皮肤科检查见：躯干、四肢伸侧出现暗紫色丘疹斑片,边缘清晰,为渗出性结痂斑片,指甲到钱币大小不等,瘙痒剧烈,舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉滑。自发病以来,患者怕冷症状明显,胃脘饱胀,食欲欠佳。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿毒疮;脾胃寒湿证。治法：健脾利湿,祛寒止痒。方药：加减胃苓颗粒。组成：泽泻9 g,茯苓9 g,猪苓9 g,白术9 g,桂枝6 g,苍术9 g,陈皮9 g,甘草片6 g,半夏9 g,栀子9 g,黄芩片15 g。早晚饭后各1袋,水冲服。9月14日二诊：服上方7 d,皮疹已干燥,结痂、渗出减少,瘙痒明显减轻,怕冷、腹胀症状明显好转,食欲欠佳情况较前改善。9月28日三诊：再服上方14 d后,皮疹基本消失,局部遗留色素沉着,纳寐可,二便调。3个月后随访未复发。

按语：脾胃乃后天之本,主运化,以营养各脏腑及全身皮肤组织,脾失健运,水湿内停,泛溢肌肤而发疹,常表现为皮疹渗出糜烂;湿邪黏腻重浊,病情常迁延不愈,故多见于多种慢性皮肤病。本案患者躯干、四肢起疹伴痒反复发作4年余,病程较长,皮疹分布大多位于躯干、四肢伸侧,皮疹为暗紫色丘疹斑片,边缘清晰,为渗出性结痂斑片,指甲到钱币大小不等,痒剧,怕冷症状明显,胃脘饱胀,食欲欠佳,结合舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉滑等特点辨证为脾胃寒湿证。方用本院院内制剂加减胃苓颗粒,此制剂由边老以加减胃苓汤化裁,具有健脾利湿、祛寒止痒之效。此方以黄芩、陈皮、苍术为君药,黄芩清热燥湿,泻火解毒;陈皮理气健脾,燥湿化痰,《本草纲目》载“陈皮,治其百病,总取其理气燥湿之功,同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降”;苍术燥湿健脾,祛风散寒,《珍珠囊》言其“能健胃安脾,诸湿肿非此不能除”。臣以半夏、茯苓、白术、猪苓、泽泻,半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结,《主治秘要》云半夏“燥胃湿,化痰,益脾胃气,消肿散结,除胸中痰涎”;茯苓渗湿利尿,《世补斋医书》云“茯苓一味,为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以行水,痰之动,湿也,茯苓又可行湿”;白术补中益气,健脾和胃,燥湿健脾;猪苓、泽泻利水渗湿。佐以山栀子、滑石、桂枝,山栀子清热,同黄芩共防诸药温燥太过,桂枝温通中阳,助水湿运化;滑石清热祛湿。甘草调和诸药为使。

4 小结

边老认为,脾胃与湿疹发病有密切联系,从脾胃论治湿疹常能取得事半功倍的效果。“正气存内,邪不可干”,顾护脾胃不仅应用于湿疹的治疗,在其他皮肤病和内科疾病诊治过程中也有至关重要的作用。边老师古而不泥古,除从脏腑辨证论治皮肤病外,还首创从皮损和自觉症状论治皮肤病,成功研制出42种中药颗粒剂和70余种外用中药制剂,皮炎3号、加减胃苓颗粒等均为院内制剂,为广大患者用药带来诸多便利。边老的学术思想对皮肤科的发展产生了重要影响,值得不断深入学习。