李应存教授运用补肾调气血法治疗月经先后不定期经验举隅

吴新凤 李鑫浩 李应存△ 季文达 叶 红 李俊珂 陈 旭 章天明

1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学，北京 100029

李应存教授是国家中医药管理局“敦煌医学”学科带头人，博士生导师，长期致力于敦煌医学文献与临床应用研究。笔者有幸跟随其门，收获良多，现将李教授运用敦煌大小补肾汤结合敦煌特色药物治疗月经先后不定期的经验总结如下，供同道参考。

月经先后无定期是指月经周期提前或延后7天以上，连续3个周期以上者，又称为“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”等[1]。唐代·孙思邈《备急千金要方·卷第四月经不调》中描述：“妇人月经一月再来或隔月不来”[2]，首次将本病作为月经不调来描述。月经先后无定期的症状常伴月经的量、色、质等异常，可衍变为崩漏、闭经等严重病证，临床治疗刻不容缓。现代女性生活压力增加，饮食、起居、生活的不规律，此病患者逐渐增加，严重影响广大妇女生活质量。

1 病因病机

月经先后无定期的病因主要为肝、脾、肾三脏功能失调及冲任功能失调引起气血失调，继而导致经血蓄泄失常。肾为先天之本，主生殖，肾中之精化血，保持月经之正常经量，《傅青主女科·调经》中提出：“经本于肾”、“经水出诸肾”[3]。肾主封藏，因素体肾气不足、久病、房劳多产等导致肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，则血海蓄溢无常，经水当藏不藏，月经先期而至，当泻不泻，月经后期而来。“女子以肝为先天”，肝藏血，司血海，主疏泄。肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢，则月经周期正常。因素体忧郁、情志所伤导致肝气郁结，疏泄失司，则月经当至不至；或肝气郁结生热，热伤冲任，迫血妄行，则月经先期。“脾胃为后天之本”，脾主生化，主统摄气血，脾气健运则生化有常，统摄有节，月经按时而下，若劳倦思虑过度或者饮食失节，损伤脾气，脾虚生化受阻，则血海生化无源不能按时溢满，表现为月经后期；脾虚失摄，无力固摄血液，则表现为月经先期。

西医学认为，本病的发生多因性腺轴功能紊乱导致[1]。卵泡早期促卵泡成熟激素分泌相对不足，卵泡发育缓慢不能按时成熟，排卵延后，而至月经后期而行；或有排卵，而促黄体生成激素分泌不足，导致排卵后黄体发育不全，过早衰退，导致月经先期。

2 辨治特点

2.1 补肾为本 李教授认为，虽其病因为肝、脾、肾三脏功能失调导致，但与肝、肾两脏关系更为密切；肝肾同源，木为水子，因而肾尤为重中之重。肾水充足，则经血变化有源，固摄有常；水足涵养肝木，则肝木调达，不易郁滞化火，故补肾为之根本。李教授临证常用敦煌大小补肾汤加减；此二方出自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》[4]，小补肾汤组成为：地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻一两。治疗肾阴亏虚、相火妄动所致肾病。地黄、甘草相合补益肾水；竹叶、泽泻清肾中虚热。大补肾汤组成为：小补肾汤加桂枝、干姜、五味子各一两，以补肾填精，温阳通脉。临床生、熟地黄共用以补肾气，益精血，同时配伍肉桂，补肾阳、温血脉，从阳引阴，阴阳同补，最终达到阴阳平衡。

2.2 气血同调为标 气血失调为月经先后不定期的病机，故李教授认为调补气血为治疗本病的另一原则。临证根据患者情况，或气血双补，或补气活血，或行气活血，或补血行气。“气为血之帅”，气虚则血不行；“血为气之母”，血亏则气不荣，故应补气理气、补血活血兼顾方能条畅气血。李教授用药多重当归，此药活血补血调经，为妇科月经病要药；黄芪、防风补气疗虚疏风，使补而不滞。临床常遇此类患者伴有腰、腹疼痛等症状，则配伍白芷与牛膝更佳，敦煌遗书张仲景《五脏论》中曰：“河内牛膝，疗膝冷而去腰痛”、“当归有止痛之功，相使还须白芷”[4]，运用敦煌医学特色方药，屡试不爽。

3 病案举隅

初诊：患者李某，女，33岁，兰州人，2019年5月21日以月经先后不定期半年就诊，月经14岁初潮，2～4/22～45 d，末次月经4月10日，量少，3天干净，色暗红，夹有血块，经时伴有小腹胀痛、腰部酸痛，易发口腔溃疡及痤疮，口干、心烦、乏力，纳眠可，二便调，舌暗苔白略厚，脉细。此乃肾水不足，气虚血瘀之证，治以滋阴补肾，补气活血。方药:熟地黄30g，生地黄30g，肉桂10g，当归30g，白芷10g，黄芪15g，川芎15g，川牛膝10g，炒白术15g，炒白芍15g，防风15g，炒桃仁10g，酒大黄3g，木香20g，竹叶15g，五味子15g，栀子20g，黄柏10g，泽泻10g，炙甘草15g。6剂，水煎服，日1剂，早中晚饭后1小时各200mL分服。

二诊:2019年5月29日。患者诉服药3剂后月经至，现药已服完，月经已净。此次月经量较前稍偏多，4日净，血色暗红，少血块，痛经及腰痛症状缓解，口腔溃疡愈，余正常。效不更方，上方减黄柏、白芷，加黄芪至30g、党参20g，20剂，水煎服，日1剂，早中晚饭后1小时各200mL分服。

三诊:2017年6月30日，患者诉末次月经6月24日，经量增多，经期4 d，色暗红，少血块，小腹及腰部稍微疼痛，口腔溃疡未发，面部痤疮好转，余正常。给予上方减炒桃仁，加炒鸡内金10g。每周服药4剂，水煎服，日1剂，早晚各200mL分服。1月后打电话随访月经周期、色、量接近正常，嘱其按上方减每周继服3剂，巩固2月，半年后电话随访，月经周期量色基本正常，未见明显不适。

按：肾藏精，经水出诸肾，肾又主施泄，肾气充盈，藏泄有度，冲任调达，血海蓄溢如常。然肾水不足，肾精亏虚，月经生化乏源，故见量少；肾阴不足，虚火上炎，故见口腔溃疡及面部痤疮等症，此时滋阴则火自灭。此患者肾水不足，虚火较盛，故用大补肾汤为基础，方中易桂枝为肉桂加强温肾纳火之功。再者，该患者瘀血较重，故合用敦煌医学下瘀血方：大黄、桂心、桃仁[4]，重在活血化瘀，为治标。同时配伍黄芪、党参、白术、防风、木香补气行气健脾，气血双调，使生化有源、固摄有依。二诊时患者经毕、痛减、火去，则加强补气之功。后期患者病情稳定，重在补肾水补气血，使经血有源，疏泄有常，建立正常月经周期，方能病不复发。

4 小结

月经先后不定期是女性月经失调的严重病证，李应存教授从肾水不足、气血不调这一病因病机入手，运用补肾固肾为本、气血同调为标的方法，以敦煌大小补肾汤为基础方，灵活加减气血双调的方药，配合敦煌特色理论药物治疗，临床获得满意效果，值得借鉴。