基于黄元御“中气升降”理论论治慢性阻塞性肺疾病

陈采玉,张 民

(1.福建中医药大学第一临床医学院,福建 福州 350108；2.福建省福州市中医院,福建 福州 350001)

黄元御,清代著名医家,出生于书香世家,从小耳濡目染,天资聪慧,机敏过人,欲走仕途之路,为一代良臣,然因中年时不慎为庸医误治,左眼失明,遂弃仕投医,立志愿为良医而济人。黄元御崇尚经典,精研岐黄,遵四圣之微言,薪承四圣之意旨,融会贯通,撰《四圣心源》《金匮悬解》等11部医籍书著,其医学思想被后世称为“越人仲景后,罕有其伦”。其中,有“诸书会集”之美名的《四圣心源》更是为医家之善本,其以《黄帝内经》“天人合一”思想为基础,详述“中气升降”理论体系,独创“土枢四象,一气周流”的中医辨证思想,提出内伤杂病、外伤疮疡等疾病的理法方药。故本文以黄元御“中气升降”理论为基础论治慢性阻塞性肺疾病,浅述如下,不当之处,敬请斧正。

1 “中气升降”理论

1.1 “中气升降”理论的来源 “中气”概念的提出见于《灵枢经》：“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。”古今医家认为中气是位于中焦的脾胃之气。然黄元御深入研究《黄帝内经》,宗旨于“天人合一”,并锲而不舍地探索《道德经》《易经》之义,深悟儒家、道家之精髓,感悟气为人体生命之本原,对人体生命活动有重要的意义,世间万物无不处于气机变化、周流运转之中。黄元御传承经典,认为“气含阴阳,则有清浊……清浊之间,是为中气。中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”[1]。中气不是绝对的燥或湿,也不是偏颇的阴或阳,更不是寒热极端的水或火,而是在五行之中,阴阳之间,不偏不倚的中庸之气,是阴阳流转、万物升降、脏腑化生、调和机体的枢纽和动力。

1.2 “中气升降”理论的生理作用 黄元御从《黄帝内经》“随神往来者谓之魂,并精出入者谓之魄”中得到启发,结合自身的研究与思考,提出“精血神气……悉由于中气之变化耳”,认为肝藏血,主宣发畅达；肺统气,主敛降清润,在中气斡旋作用下,精血温暖而畅发,上升蒸腾为神气,神气清润而肃降,下沉流转为精血。精神气血不过中气升降之产物也。

不仅如此,中气“升则为阳,降则为阴”的过程也体现了万物自然都处于中气的流转运动之中。同时,中气作为枢纽,也是金、木、水、火的化生来源,具体表现为气含阴阳,则分清浊,中气流转,清气左升,温暖畅发则为火,若半升未成火者,则为木；浊气右降,清润敛降则为水,若半降未成水者,则为金。可见,中气在阴阳两仪化生及变化中起到关键作用,而五行则为中气流转的表现。

黄元御深入感悟“天人合一”,将中气、阴阳、五行的相互变化与人体脏腑相结合,提出脾主升清,中气则从左路宣发畅升为肝木,肝木则渐为心火；胃主降浊,中气从右路萧肃敛降为肺金,肺金渐为肾水。中气斡旋升降,得以一气周流,则生脏腑气血,阴平阳秘,精神交泰,故为生命之本也。

1.3 “中气升降”理论的病理作用 黄元御认为,中气虚衰,升降反常,则诸病丛生。中气斡旋失常,会导致人体脏腑发生病变。中气升降失职,肝木无法畅发而气机壅滞,则为血病；心火上炎无法下交肾水,则为神病；肺金无法清润肃降,则为气病；肾水寒凉不得温煦,则为精病。一气不畅,四维诸病,阴阳不交,万物凋零,皆为中气不运之故也。

此外,中气升降反常还会导致阴阳虚衰。一气之中包含阴阳,中气运转,则阴自下而上升化为清阳,阳自上而下降为浊阴,两者上下流转,环抱互根,则阴平阳秘。若中气虚衰,脾不升清,胃不降浊,则清阳下陷,浊阴上逆,人体阴阳无法调和,五行无法交融,六气无法流畅,则阴虚阳衰,生老病死,诸生百病。

另外,中气斡旋失职亦会导致气血精神的逆乱,正如黄元御所言：“中气衰败……此精神所以分离而病作也。”中气流转,阴升阳降,精神交泰,神采如常,若中气虚衰,神不交精,而发惊悸；精不交神,发为遗泄；肝木不升则气滞郁闷,心火炎上则怒火攻心,肺金无法敛降则气机壅滞,肾水失于温煦则精遗于下。久之,肺金壅塞而生气逆、喘咳、鼻衄,肝木下陷而生血瘀郁滞,心火中烧则口干口苦,血压居高不下。可见百病之因,多由中气虚衰而致,然中气虚衰,多由阳衰水寒土湿是也,故黄元御提出“泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位”。

1.4 “中气升降”理论的医理作用 黄元御认为,中气斡旋失职、气机升降失常为百病皆作的根源,治疗上强调顾护中气,使一气周转,四维流畅,阴阳相合,故提出培土制中、崇阳补火、祛水利湿之法。如《四圣心源》之黄芽汤,全方虽只有甘草、干姜、茯苓、人参四药,但用药严谨,效专力强,立足于阳虚土湿,以人参、甘草顾护中土,茯苓健脾渗湿,干姜辛散而温阳,不仅辅助正气,更可祛邪,使一气周流运转,四维得畅,可治中气升降失常而导致的诸多病变,堪称黄氏之经典方,祛病延年之妙法也。

2 从“中气升降”理论探讨慢性阻塞性肺疾病

2.1 慢性阻塞性肺疾病 中医中没有与慢性阻塞性肺疾病相应的病名,多属于“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴。肺胀的概念最早见于《黄帝内经》：“肺胀者,虚满而喘咳。”《金匮要略》对该症状也有记载：“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”朱丹溪曰：“肺胀而嗽……此痰挟瘀血碍气而病。”可见肺胀的病理因素多为痰饮、瘀血交错互结。后世医家在前人经验的基础上认识到肺胀的实质为本虚标实,病变主要在肺,久损脾肾,后涉及心。肺胀初期多因外邪侵犯,宣降失司,肺部胀满,壅滞气机,发于咽喉则气喘咳嗽；久之肺气虚损,水饮失常,痰饮丛生,脾阳受损,涉及心肾,则正气不足,脏腑亏虚,病情反复。可见,肺胀多因内伤郁结而起,肺气不足,复感外邪所致,并受到痰浊、瘀血、水饮的共同影响。因此,肺胀稳定期应以补虚为主,发作期则以祛邪宣肺为主,兼顾扶助正气。

2.2 从“中气升降”理论认识慢性阻塞性肺疾病 黄元御曰：“喘之家……阳衰而阴旺,火败而水胜。”肺气胀满而喘咳,究其根本在于阳虚土湿,中气不运。中气斡旋中焦,为脾升胃降之枢纽,可助一气畅流,四维运转,则上下相应,阴阳相合,精神交泰,万物欣欣向荣。然肺气本虚,外邪侵袭,肺部胀满,发为咳喘；阳虚土湿,阻滞脾阳升清,中脘郁满,胃逆而气阻,故痰浊乃生,痰涎壅滞,发于咽喉。痰浊水饮复为病理因素,有碍中气之升清降浊,故肝气难以左升畅达而气郁,心火难以下温肾水则炎热愠怒于上,肾水冷冽于下而生寒饮,肺气难以宣发肃降,故胀满而气喘,胸中憋滞如塞,甚则喘脱,皆以阳虚土湿、中气不运为致病之根源也。

再者,黄元御曰：“大凡阳败,金水湮菀,无不有宿痰留饮之邪。”中气升降,心火温煦肾水,肾水蒸腾,得以司调全身水液代谢,温化水饮,则难有宿痰寇饮之邪。人体气机升降有序,水火相济,动静相宜,则气血调畅,生生不息。然因阳虚土湿,己土不升,戊土不降,中气不畅,升降反作,心火难以下温肾水,肾水独寒于下,无以化气,水积寒饮,聚化为痰,壅滞肺气,肺气难以宣降,则胸膺满闷,气促短息。再者,水火分离,肾水寒化,金水相滞,寒饮瘀血错杂为患,阴阳不交则百病诸生。肾主纳气,可保呼吸深度,使清气有根,均匀调和。然阳虚水湿泛滥,纳摄失常,肺吸入之清气难以达到根部,且肺气不足,胀满难以敛降,故动辄气喘,浅短难续,稍劳即著,难以平卧。

黄元御认为阳贵阴贱,湿寒是人体脏腑气血阴阳发生病变的重要原因。中气升降,五行运化,木生于水而长于土,肝木受肥沃脾土温暖而畅达升发,化生气血,调养五脏,濡养神魂,滋养筋脉；受温煦肾水运化而冲和条达,水暖土肥,肝木得水土滋润,则枝繁叶茂,生机盎然,中气斡旋,四维得畅,万物运化无穷也。正如黄元御所说：“盖厥阴肝木……水土温和,则肝木发荣,木静风恬。”然因中气升降失职,脾不上升而清气常陷,脾阳衰败,阳虚土湿,故肝气阴郁无法沿左路而升发,气机郁滞而生瘀血。肺气本虚,外遇邪气,表里不得通达,痰饮瘀血错杂,气机壅滞,上冲咽喉,咳逆喘嗽,并见面唇发绀,舌暗而胖,脉细无力。

综上所述,肺胀之证,皆因中气不运,阳虚土湿,水寒木郁是也。中气斡旋失司,四维难以流畅,故肝木不荣,心火上炎,肾水阴寒,肺气失于宣降,渐而痰浊水饮互阻,故阴阳不接,万物凋亡,一派萧条。

3 从“中气升降”理论论治慢性阻塞性肺疾病

黄元御认为治疗百病之根本在于中气。中气如轴,四象如轮,己土上升,戊土下降,轴运轮转,轮运轴灵,则气机得畅,阴阳既济,精神交泰,气血调和。结合中气升降理论,笔者认为肺胀之证亦属于气机病范畴,因此黄元御主治气滞在胸膈右肋者之下气汤,可通过加减运用于肺胀的临床实践中。

下气汤原方由甘草、半夏、五味子、茯苓、苦杏仁、贝母、芍药、橘皮组成。其病理为“肺气不降之原,则在于胃,胃土逆升,浊气填塞,故肺无下降之路”。方中甘草补脾益气,调和阴阳,培土制水；茯苓健脾渗湿,培补肺金,助脾气升清；半夏入肺胃二经,健脾燥湿,助胃气降浊,三者培补后天脾胃,调运中焦之气,扶助正气而祛邪。橘皮、苦杏仁入气分,破气降气,可调理右路肺气之郁滞。五味子、贝母敛肺止咳,引气下行。芍药入血分,疏肝达郁,清君相之火。诸药合用,标本兼治,握中央而驭四旁,复气机之升降,使一气流畅,四维运转,共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功[2]。后世医家麻瑞亭结合自身临床经验,在此基础上灵活化裁,去敛肺止咳之五味子、贝母,加首乌、牡丹皮疏肝升陷,兼以平胆。全方升清降浊,调理气血,可作为基础方,并根据具体情况加减用药,对于肺胀等内伤杂病,多有灵验。

4 小结

黄元御崇尚经典,推陈出新,独创以中气升降为主体的病理生理模式,并提出“医家之药,首在中气”,中气斡旋中焦,复脾胃升降之常,则气机流畅,四维周转。对于慢性阻塞性肺疾病的治疗,除了化痰止咳、平喘降逆、化瘀逐饮等常法,更需强调对中气升降的重视,灵活加减运用下气汤治疗该病,可起到一定的指导作用。