叶天士基于“脾体阴用阳”理论论治脾胃病经验探析

姚鹏宇 王建博 赵家有

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.南昌大学，江西 南昌 330006；3.中国中医科学院，北京 100700）

脏腑体用理论是中医学中重要理论之一，脏腑体用学说是以体用关系阐述脏腑特性、脏腑关系、调治脏腑的内容。叶氏于脏腑体用理论颇有见解，具体如论述并运用“肝体阴而用阳”及“脾体阴而用阳”，然后世对于叶氏论肝之体用有所阐发体会，而于叶氏论脾之体用却少见发挥。研读叶天士医案，可知叶氏于脾脏之生理、病理不乏论述，并以“脾体阴用阳”概况脾脏特性，基于“脾体阴用阳”理论指导组方遣药，用于痰饮、肿胀、脘腹不适等多种疾病。叶氏一生勤于诊务，留世著作多为门人整理，其中以《临证指南医案》最具有代表性。笔者现以《临证指南医案》为参考整理叶氏基于“脾体阴用阳”理论指导临床的经验，以冀发掘叶氏学术思想。

1 理论探析

体用是中国传统哲学中的一个重要范畴，一般“体”指客观存在的实体，“用”指体的作用和机能［1］。早在《素问·五运行大论》就有关于体用的内容。体用一说与脏腑阴阳结合首见于《景岳全书》［2］。“脾体阴用阳”这一概念首见于清·喻昌《医门法律·中寒门方·论附子理中汤》“人身脾胃之地，总名中土，脾之体阴而用则阳，胃之体阳而用则阴”。这段话简明扼要的概括了脾的病理生理特性，为治疗脾病提供了临床指导思想［3］。脾体阴用阳是将体用理论与阴阳学说相结合，借助体用理论对物质与功能联系性阐述、阴阳的对立统一思维用以诠释脾脏生理特性的理论，既体现了脾脏结构与功能的密切联系，也说明了二者对立统一、互根互用的关系。叶天士立论“肝体阴而用阳”众所周知，然其于脾之体用，亦有论述，独具法眼。清·张璐《张氏医通》言“胃之土，体阳而用阴；脾之土，体阴而用阳”［4］，对脾胃体用做了细致论述，而叶天士曾师从张氏学习，其理论源流与此亦有关联。

《临证指南医案·卷六·疟》载“论脾为柔脏，体阴用阳”，叶氏基于“脾体阴用阳”理论于脾病之论治立法组方指导用药之医案颇多。叶氏的脾体阴用阳理论既强调脾脏特点，也关注与其他脏腑关系，其内涵丰富，值得推敲。1）与胃腑鉴别。脾体阴用阳的出现多伴胃体阳用阴。“脏腑分理”学说是在脏腑联系的前提下，对脏腑差异性的强调，脾胃分论是其中的重要组成部分。脾胃分治根源于《黄帝内经》，后经历代医家不断发展完善，至清代叶天士重视胃阴，倡导脾胃分治，使脾胃学说成为一个完整的理论体系［5］。脾胃者一脏一腑，一阴一阳，叶氏云“凡六腑属阳，以通为用，五脏皆阴，藏蓄为体”，明脏腑二者体用之不同，华岫云言“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也”，脾胃二者体用有别，可知根据脏主藏的特点，为与腑相鉴别，提出“脾体阴而用阳”“夫胃是阳土，以阴为用”之生理特点。2）指导临床辨证。《灵枢经·本脏》云“五脏者，固有小大，高下，坚脆，端正，偏颇”明确了五脏解剖结构的差异性。中医脏腑内容是建立于直观解剖的基础上，在诠释“体”结构的基础上，涉及了对“用”功能的论述，结构的特异性是为功能表现的特异性服务的［6］。脾体阴用阳，明确了脾实体结构与生理功能的联系性，也执简驭繁的，依据“脾体阴用阳”将脾的辨证分为“体”病、“用”病两大类型，类似于现代医学的器质病变与功能病变。对于脾之功能，形质损伤，精确把握，而各有立法，同时功能病变多见于疾病早期，较为普遍，形成了脾病多病其用，以运化衰惫、生化乏源最为多见的病理特征。3）指导用药。根据脾脏体阴用阳的生理特点，将临床脾脏治法，分为补泻两途、体用两类，共4种，以指导临床用药，叶氏曾云“王道固难速功，揆之体用，不可险药”，临床将治脾药分为“体药”“用药”两大类，又在体用基础上分补泻之法，能将繁杂多样的脾药归于系统。《清史稿》载“（吴瑭）学本于桂”，吴鞠通是叶氏学术经验的继承者，思想理论的践行者，吴鞠通很好地将叶天士散见于医案中的理法方药进行总结整理，《医医病书·五脏六腑体用治法论》中对脾体阴用阳中“体药”用药介绍就是例证。吴氏言“脾为足太阳，主安贞，体本阳也；其用主运行则阳也。补阴者，补其体也，如桂圆、大枣、甘草、白术之类；补阳者，补其用也，如广皮、益智仁、白蔻仁、神曲之类”［7］。叶氏云“脾为柔脏，惟刚药可以宣阳驱浊”，脾体属阴为柔脏，其病多为阴邪所袭，如寒、湿、痰饮、浊毒等，同气相求最易病脾，故以刚治柔，阳以制阴，用病多阳药、体病多阴药。叶氏曾云“胃以喜为补”，这一观点不仅仅适用于胃，包括脾等诸脏腑多如是，脾喜芬芳，恶郁滞。4）其他。“五脏皆具阴阳气血精津液”是中医的重要观点，意指五脏具有相同的物质基础。基于“脾体阴而用阳”结合“五脏皆具阴阳气血精津液”这一观点从脾论治多种疾病，可使临床治疗更具有针对性，如叶氏五行治法中的培土生金法之应用即根据气血阴阳之差异，分为培脾阴养肺阴、补脾气实肺气等多种类型，针对病机不同，而各补不足。气化是脾之功能，血、精、津液则是除脾脏实体外，阴体的重要物质，脾的功能的表达依赖于阴体的物质基础，而阴体的和谐状态又以功能正常为前提，治体与治用是密切联系的，临床在治疗上主次分明的兼顾体用阴阳也是中医整体观的表现。而这一思想在叶天士用药组方中，屡见不鲜。

2 临证经验

2.1 治则治法

治则治法是建立在病因病机的基础上，辨证与方药结合的桥梁，是理法方药体系中不可缺少的一环。“脾体阴用阳”的具体应用必须通过理法方药的一贯性规范，才能更好地用于临床。明确叶天士据理立法的思路内容，才能更好地掌握理法，指导方药实践。

2.1.1 治脾兼胃 《素问·太阴阳明论》“脾与胃以膜相连”从解剖学联系出发，为脾胃一体、脾胃同治奠定了基础。“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之”，叶氏于脾胃治法多遵东垣，却又别于东垣，既重视脾胃密切联系，又主张“治胃与脾迥别”，且脾胃分理为叶氏临证特色之一。叶氏治疗脾胃病时指出，脾胃之病，无论是其生理特性、病因病机还是治疗方法等，均须辨证分论，分而治之［8］。《临证指南医案》就有“古称胃气以下行为顺，区区术甘之守，升柴之升，竟是脾药”“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也”“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”叶氏根据脾胃脏腑特点，在脾胃分论、脾胃合论二者之间，寻求契合，多以“运脾疏胃”为治法，既兼顾二者联系，又强调二者差异，此法名医汪逢春于湿温病证治亦多采用。“脾体阴用阳”补益以助脾运化之功达其用、“腑宜通即是补”疏理以复胃腑通畅之性补其体，胃通则脾运无滞，脾旺则胃纳无碍。根据不同的病机特点以运脾、疏胃各为主次，治疗多种疾患。如《临证指南医案·脾胃》载“周四二脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微。得之积劳，午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是。而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。人参、半夏、茯苓、生益智仁、生姜汁、淡干姜，大便不爽，间用半硫丸”。叶氏明确了温补运脾、疏理通胃主次分明的脏腑结合治法。

2.1.2 治肝培脾 肝脾各自的生理功能和病理特点，决定了两者密切密不可分的联系，主要表现为生理功能的相互为用，病理状态的相互传变，临床诊疗过程中的肝脾同治［9］。肝脾生理病理关系密切，为医家之共识，如《黄帝内经》载“土得木而达”，《金匮要略》云“见肝之病知肝传脾”，论述颇丰，叶氏亦有“郁必伤脾”“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫”等论述肝脾密切联系之论。治肝培脾为叶氏治疗肝病犯脾之大法，治肝之法又有和肝、制肝、泄肝、疏肝四法。“肝为刚脏，当济之以柔药”的理论亦为叶氏独创学说之重要部分［10］，亦是肝病治法的重要内容之一。和肝培脾适用肝气失调，阻脾之运，以四君培土，佐以炒山楂、炒乌梅、木瓜、生白芍等酸敛柔肝缓急；制肝培脾适用肝之气逆，犯克脾土，多以吴茱萸加芍药治之；泄肝培脾适用肝木火犯脾，以补脾之法，佐以川楝子、黄连、牡丹皮等清热泻火品，少入补脾阴之品；疏肝理脾适用于肝郁脾虚，以四君，佐以陈皮、青皮、柴胡等理气之品。叶氏临证多兼顾脾之体用，杂合四法而治。如《临证指南医案·木乘土》载“朱氏嗔怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便。是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法，亦临时之计”以乌梅丸加减治疗，是从泄肝出发以补土。

2.1.3 温肾助脾 叶氏云“夫脏寒生满病，暖水脏之阳，培火生土是法”为脏寒、水肿、胀满等病立益火补土之法。益火补土为临证之大法，其说有以温心阳、温肾阳各说种种，叶氏遵景岳之意，以温肾阳助脾阳为用，提出“自古治肾阳自下涵蒸，脾阳始得运变”“大凡脾阳宜动则运，温补极是”，倡导命门学说，其常用方有金匮肾气丸、四神丸、安神丸等。统计叶天士治疗泻利360则医案将治法加以归纳为十法，其中运用温补脾肾法的就有72则［11］。《临证指南医案·湿》载“庞四四湿久脾阳消乏，中年未育子，肾真亦惫，仿安肾丸法。鹿茸、胡芦巴、附子、韭子、赤石脂、补骨脂、真茅术、茯苓、菟丝子、大茴香”。宗安肾丸意，温肾阳补脾阳，以助运化。脾与肾之间的相互联系包括脾肾先后天互根、精气互生、阴阳相关等多个方面，不拘于补阳助阳一途，然叶氏于温肾阳助脾阳一途应用最广。

2.1.4 温运脾阳 脾阳，指脾的运化功能及在运化活动过程中起温煦作用的阳气，是人体阳气在脾脏功能方面的反映［12］。叶氏云“脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”“论脾乃柔脏，非刚不能苏阳”论述脾阳不足之病机及治法。脾以阳为用，《临证指南医案》于脾阳为病之验案40余则，可见叶氏对脾阳之重视，其治法有温通脾阳、健运脾阳与醒脾阳三法，三法用药皆以刚剂，其中温通脾阳以干姜、半夏、厚朴、附子、白术、桂枝等药组方，姚亦陶云“脾阳衰者，术附必投”；健运脾阳则以平胃散、半夏汤、苓桂术甘汤等方为主，华岫云谓之“若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之”；醒脾阳一法，多对于湿邪遏脾、脾虽衰而尚有转化之机，叶氏云“草果以醒脾”，陶汉华教授受叶氏启发，而立醒脾法用于脾胃病之证治，疗效颇佳。三法同中有异，异中有同，总以恢复脾脏运化之能为主，助脾阳用为目的。

2.1.5 滋润脾阴 脾阴是脾中水谷精微所化生的营血、津液、脂膏等精微物质，是脾进行生理活动的重要物质［13］。研阅叶氏医案，有“胃阴虚”“胃阳虚”及“脾阳虚”之论述，而唯独缺乏“脾阴”之治。唯一的解说应该是医案资料的阙佚不全［14］。《临证指南医案·嘈》华岫云按语提及“脾阴”，然观叶氏之案脾阴用药亦不乏枚见。具体用治脾阴伤之证，药用最多的为麦冬、竹叶、甘草、沙参、扁豆、石斛等。此类药物皆为性味甘淡、甘缓、甘酸之物，取其甘淡益阴，甘缓和中，甘酸济阴之功［15］。观品味之性，多属叶氏所谓之柔剂，脾阴为脾之津液，滋阴必以配阳，其常佐以通补胃腑、健运脾气之法，而以甘药为主，甘守津还用意。

叶天士于“脾体阴用阳”的应用虽以多用于脾胃病，然在其他疾病中应用亦十分广泛。如叶天士在《临证指南医案》中首提“上下交损，当治其中”，开启了虚损证治的新法门，而治中则又分脾胃两途，若从脾论治，多遵循“脾体阴用阳”特点，组方立法，兼顾整体。“脾体阴用阳”理论是对脾脏特点的概括，凡病无论直接或间接涉及脾脏，均须着眼此理。

2.2 代表方剂

复方疗疾，是根据病情病因分析病机，结合理论，依据病机、理论确立治法，再在治法的指导下组成切合病情需要的方剂。中医理论是整个过程的关键，而组方遣药是落实治疗理念的最后步骤。叶氏基于“脾体阴用阳”理论，指导临床，所用方剂颇多，略举数方，浅述如下。

2.2.1 健运脾阳——大半夏汤 叶氏云“阳气健运不息，阴浊痰涎，焉有窃踞之理”，反映了叶氏运用大半夏汤之思想，与“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”顺应脏腑特性施治的观点相合。参照叶氏临证应用，方中“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣”，半夏、茯苓通浊行滞，白蜜甘寒清养为补益脾胃阴分。叶氏云“宣通补方，如大半夏汤之类”，此方既可宣通阳明，又可健运太阴，体用并理，如《临证指南医案·脾》“朱妪目垂气短，脘痞不食，太阴脾阳不运，气滞痰阻。拟用大半夏汤”。大半夏汤健运脾阳，通浊祛痰，以达脾用为法。

2.2.2 宣补脾气——六君子汤 叶氏云“六君子汤之健脾理痰，多是守剂，不令宣通”“六君子宣补方法”，可知六君子一方是宣补并用，以补为主的方剂，方中陈皮、半夏为宣通之药，其余均是守补之品，以补益脾土，健运脾用为法。如《临证指南医案·木乘土》载“张二九脉小弱，是阳虚体质，由郁勃内动少阳木火。木犯太阴脾土，遂致寝食不适，法当补土泄木”。以六君子加牡丹皮、桑叶。丹桑相配为叶氏常用清泄肝木之药对，二者合用，有清泄少阳火热，轻解少阻之郁及制约肝阳之亢3种功效，清宜兼备，合合血之意，符肝胆之性［16］。

2.2.3 健脾化饮——苓桂术甘汤 叶氏遵仲景立论“外饮治脾”“饮邪当以温药和之”，以苓桂术甘汤从温运脾阳论治痰饮。邹滋九谓之“取仲景之苓桂术甘汤、茯苓饮、肾气、真武等法，以理阳通阳及固下益肾、转旋运脾为主”。方中“术甘之守，竟是脾药”“茯苓通阳”、桂枝温运，方中补通并施，暗合脏腑特性，脾胃兼理，“夫湿属阴晦，必伤阳气”“湿属阴邪，阳不易复”，以阳驱阴。《临证指南医案·痰饮》载“王三二脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽，当以理脾为先。俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。苓桂术甘加半夏、陈皮水泛丸”。证属外饮无疑，温运健脾，驱阴化饮。

2.2.4 敛养脾阴——人参乌梅汤 一般认为《伤寒论》中用麻子仁丸治脾约证是脾阴理论的体现。《伤寒论》中顾护津液的思想为脾阴虚理论的发展奠定了理论基础［17］。《黄帝内经》“欲令脾实……宜甘宜淡”“酸甘化阴”明确了补脾阴的用药特点。人参乌梅汤系叶氏自拟补脾阴方（人参、山药、乌梅、炙甘草、木瓜、湖莲），治疗痢久阴伤、口渴微渴［18］。亦可加炒山楂、白芍、麦冬等酸甘敛阴之品。《临证指南医案·痢》云“周五十痢后气坠，都主阴伤。但嗔怒不已，木犯土，致病留连。摄阴之中，聊佐和肝”，以熟地黄、茯苓、炒山楂、炒乌梅、木瓜五味养脾阴健脾用，营血津液皆为脾体之阴，久病伤血，故养血滋阴，实其体。

胃苓汤、四兽饮、理中汤等方，亦为叶天士常用方，多用于健运脾阳，消痰散饮，方中稍佐木瓜、芍药等酸甘化阴之品，以柔润兼顾脾阴。

3 验案举隅

《临证指南医案·疟》载祝氏，此劳伤阳气，更感冷热不正之气，身热无汗，肢冷腹热，自利，舌灰白，微呕，显然太阴受病。诊脉小右濡，不饥，入夜昏谵语，但如寐，不加狂躁。论脾为柔脏，体阴用阳，治法虽多，从未及病，当遵前辈冷香、缩脾遗意。方以：人参、益智仁、茯苓、新会陈皮、生浓厚朴、薏苡仁、木瓜、砂仁。又脉右弦，来去不齐，左小弱，舌边红，舌心白黄微绉，鼻冷四肢冷，热时微渴，不饥不思食。前议太阴脾脏受病，疟邪从四末乘中，必脾胃受病。鼻准四肢皆冷，是阳气微弱，因病再伤，竟日不暖。但形肉消铄，不敢刚劫攻邪，以宣通脾胃之阳。在阴伏邪，无发散清热之理。方以：人参、草果、炒半夏、生姜、茯苓、新会陈皮、蒸乌梅肉。二帖后加附子，后又加牡蛎”。

按语：外感内伤合而为病，症见“身热无汗，肢冷腹热，自利，舌灰白，微呕”“不饥，入夜昏谵语，但如寐，不加狂躁”，辨证确属太阴无须赘言，其“脉小右濡”更确病机，可知为脾用不达，虚而不运，兼以体损，叶氏言“论脾为柔脏，体阴用阳”，又谓他法不及病性，自拟成方，方中以益智仁着眼脏腑关系，益火补土，温肾阳助脾运；人参益气健脾，补益脾气；茯苓、薏苡仁宣通阳分，陈皮、厚朴、砂仁运化脾土，性属刚燥，辛甘温药通补脾脏，木瓜一味，酸甘化阴，柔剂充养脾阴；后症变病转，仍遵宣通之法，健运脾脏，脾胃同治。而叶氏同时期名医薛生白于《湿热论》亦有“暑月病初起……湿困太阴之阳。亦仿缩脾饮、冷香饮子”之论述，与叶氏用法组方颇多契合。

4 结语

叶天士以“脾体阴而用阳”立论用以诠释脾脏之特性，虽着眼于脾脏，而不拘于一脏，论脏必及腑，论脾必及肝肾，虽是论述脾脏，却联系脏腑整体。叶天士治脾必明辨脾脏阴阳气血津液之虚实，据脾之生理特性结合病例特点，有针对性地择刚柔通补等法，遣半夏、苓术等方，灵机变通。理法方药，据理立法，依法用方遣药，一以贯之，此叶氏疗疾关键也。