从中医“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎的诊治思路∗

柴瑞霭 柴 崑 李鹏涛 柴溥苒

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100000；2.全国名老中医药专家柴瑞霭传承工作室，山西 运城 044000）

新型冠状病毒肺炎疫情爆发后，笔者时刻关注疫情，心系疫区，通过搜集一线众多资料，以及工作室参与会诊的病案实例，从病因特点、证候特点、传变规律、病机特点及诊治原则等方面对该病进行了系统研究、分析，希冀对目前的治疗及危重病患的救治提供借鉴。

1 新型冠状病毒肺炎的病因特点

新型冠状病毒肺炎的病发，时值冬季（12月初），这与武汉的气候、环境等客观条件有密切的关系。回顾从2019年10月到2020年1月的天气因素：10月天气温暖，最高温度36℃，最低温度16℃，气温偏高，秋阳高照，此时从温病学角度来讲容易感受“温燥”，造成燥邪伤肺。11月气温有所降低，最高温度26℃，最低温度5℃，湿度偏大，天气大部分呈现多云，其次小雨，晴天少见，此间武汉流感频发，外感热病以“湿温”居多。12月初，气温转冷，白天平均温度12.2℃，夜间平均温度2.1℃，雨天增多，阴雨潮湿，气候的阴冷湿重形成了疫病的初发环境。至2019年12月后期和2020年1月，天气寒冷，白天平均温度6.9℃，夜间温度1.5℃，小雨、中雨、雨夹雪天气持续了半月余，湿气极重，晴天很少，日照占月份天气比例仅为5.8%，又因己亥五运六气少阳相火干扰，与往年相比偏热，在本该下雪的时候却冷雨绵绵，气候寒冷潮湿，且湿冷氤氲之气弥漫。更因武汉的地域环境特点，江河湖泊较多，空气湿度较大，湿浊久积，必成秽浊，形成时疫。正是清代吴鞠通在《温病条辨》所述“疫者，疠气流行，多兼秽浊”［1］。

因此本次疫病的外因环境是天寒阴冷、多云多雨、地气潮湿［2］，人在其中饱受阴冷、寒湿、湿晦、秽浊的侵袭；内在因素为当地人的饮食偏黏腻多肉，滞脾碍胃。外湿环境和饮食肥腻必然造成中焦脾胃湿从内生，形成了本次疫病感邪以湿（浊、秽）为主，以寒为客的病因特点。湿邪重浊，最难速解，寒为阴邪，最伤阳气，寒湿之邪相伙为患，又必胶着难解。若湿秽浊之邪积重则成戾气，又极具传染性，从而形成疫病流行。因此，中医从疫病的气候、地域和感邪特点分析，2019年末、2020年初，年份之交的新型冠状病毒肺炎符合中医“寒湿疫”［3］。

2 新型冠状病毒肺炎的证候特点

患者初始的临床表现是乏力倦怠、纳呆不饥，甚至出现恶心欲吐、胸闷脘痞、大便溏泄等湿郁中焦、困阻脾胃、气机不畅的证候，而且绝大部分患者有咽干、咽痛的疫毒上犯客于咽喉证候，并伴干咳无痰的寒湿外束影响肺失宣肃之轻证证候。这个过程一般持续5～7 d，其间患者不发热或仅有低热，体温多在37℃左右，很少超过38.5℃。如果这个时期患者体温持续在37～38℃，6～7 d以后，经过治疗，一般会逐渐进入恢复期。此阶段概括分析，既有在外的寒湿束卫，又有寒湿束表的肺失宣肃，还有疫毒上受、首先犯肺、客于咽喉，更有寒湿遏闭卫气、中焦气机困阻、湿郁困阻脾胃的以“湿”为主的证候。此阶段其病位在卫分、咽肺、气分、中焦。此期如正气较强，抗病有力，感邪较轻且治疗及时，可渐恢复。

如感邪较重，2～3 d体温突然达到39℃以上，病情迅速加重，进入中期阶段，出现身热不退、往来寒热，甚至高热，咳嗽加重、咯出白痰或黄稠黏痰，胸闷气促，痰壅喘憋，腹胀便秘或便溏黏滞，舌质深红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑数等疫毒之气深入、寒湿郁而化热、湿热胶结难解、湿邪蕴热燥化的证候；或出现发热不高或不发热，咳嗽、白痰、气喘见证较轻，而胸膈痞闷、便溏黏滞、腹泻粪稀等疫毒之气深入、秽浊偏重之证；或初感寒湿在卫表、上焦、肺的进一步加重，出现喘急胸闷、咳嗽痰多、痰白清稀的寒痰犯肺、肺失宣降之证。此阶段其病位在肺、膈、气分、阳明、大肠。

病程进入危重期阶段，主要有以下几个证候。高热：疫毒深入气分，阳明热化燥化，热炽阳明的壮热；疫毒深入犯肺并传气分，痰热、湿热郁闭肺及气分，热不得越的潮热、蒸热。痰喘：痰湿壅肺或痰热阻肺，肺失宣发肃降所致的呼吸困难。神昏：疫毒化热，热陷心包的神昏、谵语、烦躁；湿热酿痰，蒙蔽心包的神昏嗜睡；疫毒湿秽阻闭肠道，上蒙清窍的神识昏蒙。便秘：痰热阻肺、肠腑热结的潮热便秘；湿热挟滞、内阻胃肠的便溏黏滞；湿阻肠道、传导失司的湿秽阻闭。脱证：阳虚寒化、正气欲脱的面色苍白、汗出肢冷等。此阶段其病位主要在阳明、营分、心包、少阴。

感染时疫，尤重舌苔，从大量舌象资料分析，初期阶段或病情轻者，舌质多淡红、嫩红，苔多薄白或薄白腻兼水滑，这些多见于寒湿袭卫犯肺，寒湿或湿秽羁居气分不重，中焦湿遏脾胃亦轻的患者；若初期或中期疫毒秽浊重的或继见痰热壅肺，湿秽中阻，湿热胶结，阳明热炽，湿热积滞胃肠等证，初、中期舌质多深红或暗红，舌苔多白腻、厚腻、黄腻、浮罩焦黄；若至危重期，舌质绛红，多见于邪热入营或热陷心包证；舌苔白腻、秽浊，多见于疫毒湿秽阻闭证。

3 新型冠状病毒肺炎的传变规律和病机特点

根据疫区的气候特点、地域特点、发病特点和证候特点，结合病程辨证分析，并通过审证求因，从而梳理出新型冠状病毒肺炎的传变规律和病机：季节气候异常和特殊的气候环境即是疫病的多发之时，一是疫疠之气，二是秽浊之气，三是寒湿之邪。疫疠、秽浊之气从口鼻而侵，寒湿之邪从腠理而入。寒为阴邪，其气凝闭，卫外之阳被遏，故出现寒湿外束卫表之发热不高或无发热，伴有微恶寒、身体乏力困倦等证候。

疫毒湿秽从口鼻而入，首先犯肺，加之因秋阳过盛，肺有伏热，蕴郁于肺，客于咽喉，故初始在大雪、冬至节气后病始发，出现干咳、痰少、咽干、咽痛、咽喉不利；兼少阳相火火热之气的干扰，故伴少阳口苦等症。疫毒以湿、浊、秽为主，湿为阴邪，其性重浊，又常以中焦（脾胃）为病变中心，阻遏气机宣畅、脾胃升降。因此患病初期卫表及肺证候轻，中焦证候重。故初始即现食差纳呆、胸闷脘痞、恶心口黏、便溏腹泻等类似于“湿温”的湿遏卫气和湿阻中焦的证候［4］。同时湿阻中焦、困遏脾胃不但影响气机的宣畅、脾胃的升降，而且影响少阳之气的生发和枢机的条达，故又伴口干、口苦、渴不欲饮等症。此即初期的基本病机。

然感受时疫疠气，远重于外感热病之湿温，时疫集疫毒、湿秽之气杂感人体［5］。若病至中期，因患者宿有的胸膈郁热与肺之湿相结，兼之中焦湿热秽浊阻滞，脾胃化源失责，升降失司，斡旋不利，所化生之痰浊或痰热导致痰浊壅肺或痰热壅肺，影响肺的宣发肃降，出现高热，咳嗽加重，喘憋气促，痰浊黏腻，阻塞气道，呼吸困难。中焦之湿热阻结和下焦之湿热挟积阻滞大肠，继而形成胃腑热结，阳明燥化，腑实便秘；或湿阻肠道，传导失司；或湿热挟滞，内阻肠胃。相反，亦有部分患者素体阳弱，初感即为寒湿郁表袭肺，导致寒痰犯肺，肺气不宣，进而寒化，胸阳不宣，寒痰化生水饮，留伏于肺，气道受阻，见呼吸急促、喉中哮鸣等症状。此为中期的基本病机。

至危重期，若上焦的痰热壅肺、痰热结胸不能通过清化痰热、豁痰开结使肺气宣发，必然影响大肠通降，湿热或实热失其出路，出现湿热胶结、发热不退或湿热酿痰、蒙蔽心包之证。若气分热炽，高热不退，迫及营血，耗阴动血，会出现热陷心包，神昏谵语。若湿热久羁，湿秽偏重，湿浊弥漫，遏阻中焦，夹积夹滞，闭阻肠道，影响肠腑通降，湿蒙清窍，神识不清。若太阴寒湿太重，必然内陷少阴，继而寒化损阳，正气虚弱，出现内闭外脱。此为危重期的基本病机。

4 新型冠状病毒肺炎的治疗原则

发病初期，若因阴冷寒湿太重，外束卫表，遏闭阳气，寒湿秽浊，壅滞中焦为主，症见寒热头痛、胸膈满闷、脘腹不适、恶心呕吐、肠鸣腹泻、舌淡苔白腻等，治以散寒燥湿、芳化湿浊，方用藿香正气散［6］（藿香、紫苏子、大腹皮、桔梗、陈皮、茯苓、厚朴、白术、法半夏、神曲、白芷、甘草）；寒湿困脾重者可用气香辛烈、性温而燥的苍术易白术；湿秽重者可加芳香开窍、和中辟浊的石菖蒲和芳化辟浊的佩兰，以防秽浊之气深入。若感邪较轻，寒湿遏闭卫气，湿兼蕴热者，以头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬、胸闷脘痞、纳呆不饥、口淡不渴、苔白腻、脉濡缓为主要表现者，治以宣化畅中、清利湿热，方用三仁汤［7］（杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚朴、滑石、白通草、竹叶）。若偏于湿重、偏于卫表者以身热恶寒、肢体倦怠、胸闷口腻、苔白滑为主要表现者，治以宣化畅中、芳化渗湿，方用藿朴夏苓汤［8］（藿香、法半夏、泽泻、赤苓、杏仁、猪苓、淡豆豉、薏苡仁、白蔻仁、通草、厚朴）。

若邪在气分，湿邪郁阻三焦以中焦病变为主，症见脘腹胀满、大便不爽或溏泄，身或重痛等，以运脾燥湿为法，辨证酌用《温病条辨》一、二、三、四、五加减正气散［1］，以藿香、厚朴、茯苓、陈皮为基础加减运用。若秽浊阻于膜原，出现湿邪秽浊偏重，阳气被郁，症见寒热往来、寒甚热微、身痛等，治以疏利透达、开达膜原为法，方用雷氏宣透膜原法［9］（厚朴、槟榔、草果、藿香、法半夏、黄芩、甘草）。若寒邪重，湿邪轻，寒湿外束肺卫，寒痰犯肺，中焦脾胃湿阻不明显者，治以疏散风寒、燥湿化痰为法，方用杏苏散［10］（苦杏仁、紫苏叶、法半夏、陈皮、茯苓、前胡、枳壳、桔梗），寒重阻遏加辛温宣肺、发越阳气的麻黄；若肺蕴热加味苦气寒、清肺伏火的黄芩；若兼中焦寒湿重者加苍术、厚朴等；若寒湿犯肺，寒重阳遏，湿重化饮，症见呼吸急促、喉中痰鸣、咯痰清稀、胸膈满闷、口不渴、喜热饮、舌苔白滑、脉象浮紧，兼有头痛恶寒、发热无汗，治以温肺散寒，豁痰平喘，酌用射干麻黄汤［11］（射干、麻黄、细辛、款冬花、紫菀、法半夏、五味子、鲜生姜、大枣）或小青龙汤［11］（桂枝、白芍、麻黄、干姜、细辛、法半夏、五味子、甘草）；若兼外感寒湿者可合用麻杏苡甘汤［12］（麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草）；兼内有化热，出现邪热壅肺，合用麻杏石甘汤［11］（麻黄、杏仁、石膏、甘草）清宣肺热；若兼寒湿、表实重且困脾者合用麻黄加苍术汤发汗散寒除湿。此阶段是病邪的初浅期，只要把握好卫表寒湿的表散、胸肺之热的宣发和中焦之湿的芳化、疏化，可使病情提早转归。

中期，在上是邪气郁遏胸膈，痰热壅肺；在中是湿热浊毒郁阻中焦，中焦气机不畅；在下则是湿热秽浊阻滞大肠。因此治疗上当清宣胸膈郁热、清化肺中痰热、宣开中焦湿热、导下肠腑湿滞。热重湿轻者以高热不退、喘促不宁、黄痰、口渴、大便秘结等为主要表现，治以清肺定喘、宣透郁热、升清降浊、泄热通便为法，方以宣白承气汤、栀子豉汤、升降散合方［11］（瓜蒌、杏仁、石膏、大黄、栀子、淡豆豉、蝉蜕、白僵蚕、片姜黄），高烧不退、舌苔不厚者加金银花、连翘。湿重热轻者以发热、黄痰、大便黏滞为主要表现，治以清热化痰、宽胸散结、逐瘀排脓、消积导滞，方用《千金》苇茎汤、小陷胸加枳实汤、保和丸合方［11］（苇茎、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蒌、法半夏、黄连、枳实、连翘、茯苓、陈皮、山楂、神曲、莱菔子），痰热重者加自拟三子降气汤［13］（紫苏子、葶苈子、莱菔子）。中焦痰热清化，气机宣畅，升降恢复，则病自清。此阶段是疾病演变的重要阶段，要牢记病邪仍在深入，一定要给邪以出路，截断向重症转变。

重症期由于上焦胸膈热邪不透，痰热壅肺失其清化，中焦湿热胶结更甚，或气分热炽，阳明热实。邪热传入营分，犹可冀其透热转气，用清营汤［11］（水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘）清营泄热。如邪热逆传，内陷心包，可用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪散。热闭心包兼有腑实的，可用牛黄承气汤［11］（生大黄沫调服安宫牛黄丸）清开与攻下同施。

若湿热秽浊偏重，湿热秽浊久羁不解，而酿蒸痰浊、蒙闭心包，用菖蒲郁金汤［14］（石菖蒲、广郁金、炒山栀、连翘、菊花、滑石、竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁、玉枢丹）清化痰热、豁痰开窍。若湿热阻于肠道，气机痹阻，大肠传导失司，用宣清导浊汤［1］（猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子）宣清导浊，加苦杏仁宣畅气机、苦泻降气，加炒莱菔子消积导滞、降气祛痰，加荷叶升发清阳以达脾气。若素体阳虚，正气衰败，内闭外脱，急用参附汤［11］（人参、炮附子）益气扶正，回阳救脱。此阶段是疾病最危重期，救治必须精准，辨证论治，出奇制胜，救危重于顷刻。

恢复期若见余热未清，可用竹叶石膏汤益气养阴、清泄余热。脾胃气虚、余湿未净可用薛氏五叶芦根汤以芳香醒胃、清涤余邪。肺脾（胃）气虚，运化失司，内湿易生，可用参苓白术散益气健脾、和胃渗湿。湿从寒化，脾阳受损可用附子理中汤温阳散寒、补气健脾。若余热已清，尽量少用药，以恢复后天脾胃为主，可用自拟益脾养胃汤［15］（鲜山药30 g，党参 15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，炒谷芽15 g，佩兰10 g）健脾益气、醒胃化湿，以资善后。

5 结语

临床治疗中要注意的几个问题。1）初期：一定要重视病邪在卫、气、肺、中焦等病位尚浅的早期治疗。若治疗不及时，卫表之寒湿不得外透、中焦之湿邪不得宣化，则邪深入，病情转重。2）中期：一定要把握好胸膈郁热的宣发、痰热壅肺的清化，痰热阻结的开豁，以及阳明热结的通下和湿热夹滞的导下。始终给邪以出路，截断病势，以防邪热入营和三焦升降不灵、诸窍闭塞，使病情转危。3）重症期：病情瞬息万变，一定要抓准证候和病机变化的瞬间，随证应变。掌握疾病发展变化的规律，知常达变，救治危重于顷刻。4）恢复期：关键是要顾护胃气，以调养脾胃为本。只有在脾运化正常的情况下，才能尽早恢复。同时应少肉少油、不腻不甜，宜清、淡、稀、热为主。服药剂量不宜过大，药味不宜过杂，小剂轻投易于运消。5）整个病程，一定要重视环境温暖光照，使卫阳护外、中阳温煦。选药和饮食一定要避免湿阻、凉遏、寒凝、冰伏，从而保持人体气机宣畅，脾胃升降正常。

中医救治新型冠状病毒肺炎并非针对病毒本身，而是通过审证求因、审因论治，针对病邪在各个不同阶段所表现的证候进行辨证论治，使病邪在传变过程中出现的病理反应得到消除，使升降出入正常，人体的正气恢复，病邪祛除，疾病痊愈。