急性期痛风病的临床辨治体会

郝国华

(山西省太原北方医院，山西 太原030009)

痛风是一种嘌呤代谢障碍引发的代谢性疾病，属中医“痹证”“白虎”“历节”等范畴。《素问·痹论》言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”朱丹溪《格致余论》言：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外摶，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”认为该病与外邪、饮食、环境因素相关，机体自身血分受热亦可致病。痛风可分为湿热蕴结、寒湿入络、痰瘀痹阻、肝肾阴虚等证型，治疗相应各异。茅建春[1]认为痛风系饮食不节，伤胃滞脾，湿热内生，蕴于关节，或禀赋不足，脾胃虚弱，湿浊内蕴，复感风寒，寒湿蕴而化热，流注关节所致。

笔者认为，急性期痛风既非外感风、寒、湿邪侵袭经络以致郁久化热之热痹，又非温热病感受湿热邪气而致湿热痹，而多系食膏粱厚味，导致湿热瘀滞，血热又受风寒湿热之邪侵袭，出现肢体经络、气血瘀滞而发痹证。患者多为痰湿体质，素体阳盛，饮食失节，脾胃损伤，湿聚热生，胃热脾湿，湿热蕴蒸，下注下焦，伤及肾脏，导致肾之气化功能不利，开阖失司。湿热痰浊流注关节表现为脚踝、脚趾、手腕、手指等部位红、肿、热、痛。故急性期痛风病因病机主要为湿热蕴结，风寒湿邪等为诱因，湿热蕴结是急性期痛风的主要证型，表现为红、肿、热、痛为主的湿热症状，采取清热化湿法治疗，根据湿热之偏盛，治疗须有所侧重。

上中下痛风汤出自《金匮钩玄》，功效为清热除湿，化痰行瘀，祛风散寒，通络止痛，主治痛风。原方组成：黄柏二两(酒温炒)，麸炒苍术二两，胆南星二两，桂枝三钱，防己半钱，威灵仙三钱，桃仁五钱，红花一钱半，龙胆草半钱，羌活三钱，白芷五钱，川芎二两，炒神曲一两。上肢痛者，加桂枝、羌活、连翘、桑枝清热化湿，通络于上；下肢痛者，加木瓜、牛膝、薏苡仁、木通、车前草化湿、清热、通络；痛甚加姜黄、海桐皮、忍冬藤通络止痛；尿酸高者，加败酱草清热化湿，解毒消炎，改善局部微循环，促进溃疡修复；痛风石者，加金钱草、郁金清利湿热，排石止痛。方中黄柏、苍术清热燥湿，龙胆草、防己泻火行水，合之治湿热；胆南星化痰散风，桃仁、红花活血行瘀，川芎行气和血，合之治痰凝血瘀；羌活、白芷散头面、骨节风邪；桂枝、威灵仙祛关节游风；川芎行气和血，配伍桂枝、威灵仙温经散寒、通络止痛；神曲消食化滞。《金匮钩玄》认为四肢百节走痛因风热、风湿、血虚、有痰；大法主方为苍术、南星、川芎、白芷、当归、酒黄芩；在上者加桂枝、羌活、桔梗、威灵仙；在下者加牛膝、防己、木通、黄柏；血虚者多用川芎、当归，佐以桃仁、红花；薄桂治痛风，无味而薄者，独此横行手臂。领南星、苍术等治之。

近5年来，笔者采用上中下痛风汤为基础方治疗痹证，依据患者湿热偏盛、肢体疼痛部位、血瘀及痰浊情况，结合兼症加减治疗，取得了较好疗效。共治疗痹证患者38例，男31例，女7例，年龄30～55岁，主要为热重于湿或湿重于热证。列举经典案例2则。

案例1：患者，男，42岁，2018年6月7日初诊。主诉：左踝关节红肿热痛1个月，疼痛剧烈。现病史：患者1个月前无明显诱因出现左脚踝关节红肿热痛，且疼痛剧烈，就诊于当地西医医院，确诊为“痛风性关节炎”，给予秋水仙碱口服治疗，有所缓解，但仍疼痛，痛不可触，行动不便。刻诊：左踝关节出现红肿热痛，行动不便，小便黄赤，舌红苔黄，脉滑数。血常规示白细胞11.40×109/L，中性粒细胞0.72×109/L，血清尿酸630μmol/L。中医诊断：痛风，湿重于热证。治以化湿健脾、清热通络。方以上中下痛风汤加减治疗。方药组成：苍术30 g，黄柏20 g，胆南星10 g，防己10 g，桃仁10 g，红花10 g，龙胆草10 g，薏苡仁30 g，川芎10 g，木瓜15 g，车前草15 g，川牛膝10 g，海桐皮15 g，姜黄10 g，败酱草30 g，神曲15 g。3剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。服药后患者疼痛减轻，得以安睡，继服6剂后，脚踝肿痛消失，又在原方基础上稍作加减治疗，服药20剂后患者关节灵活自如，无所不适，后查血清尿酸正常，病获痊愈，随访至今未见复发。

案例2：患者，女，32岁，2013年1月30日初诊。主诉：左手腕、手指红肿疼痛1周。现病史：患者1周前多次食鱼肉后，出现左手腕、手背、手指红肿疼痛，查血清尿酸示526μmol/L，行关节腔穿刺诊断为“痛风性关节炎”，治疗数日(具体用药不详)，仍肿痛难忍。刻诊：左手腕、手指红肿疼痛，口干口苦，小便黄赤，舌苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：痛风，热重于湿证。治以清热化湿、泄浊通络。方以上中下痛风汤治疗。方药组成：黄柏30 g，麸炒苍术20 g，胆南星6 g，桂枝10 g，威灵仙10 g，桃仁10 g，红花10 g，龙胆草10 g，车前草15 g，败酱草30 g，羌活6 g，川芎10 g，姜黄10 g，忍冬藤30 g，海桐皮15 g，桑枝15 g，通草6 g。3剂。水煎，每日1剂，分早晚2次服用。服药后皮肤红肿热痛减轻，继服7剂，患者红肿热痛消失，为巩固疗效继服10剂，查血清尿酸已正常，至今未见复发。

按语：案例1中湿热之邪侵袭经络，气血痹阻，踝关节红肿疼痛，血尿酸增高，确诊为痛风。因起病急，无关节变形及硬结，舌红苔黄，脉滑数，辨为湿热蕴结，湿热俱重。苍术健脾燥湿；黄柏苦寒清肾脏湿热而坚阴；败酱草微寒、味辛苦，清热泄浊，利水消瘀；土茯苓、薏苡仁助苍术、黄柏健脾利湿热；车前草、败酱草清利湿热，促尿酸排泄；木瓜、牛膝、威灵仙、姜黄化湿通络，利关节，除踝关节痹痛；海桐皮清热除湿，通络止痛。案例2为湿热之邪侵袭经络，痹阻气血，左踝关节红肿疼痛，结合血尿酸增高，确诊为痛风。因其起病急，无关节变形及硬结，舌红苔黄，脉滑数，辨为湿热蕴结，湿重于热。薏苡仁助苍术、黄柏健脾利湿；车前草、败酱草清利湿热，促尿酸排泄；木瓜、牛膝、威灵仙、姜黄化湿通络，利关节，除踝关节痹痛；海桐皮清热除湿，通络止痛。房满庭等[2]以上中下痛风汤加减治疗痛风性关节炎，治愈27例，好转3例，表明上中下痛风汤治疗痹证具有良好效果。苍术、黄柏、土茯苓、车前子、泽泻、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、威灵仙等为治疗急性痛风性关节炎的常用药物[3]。

笔者治疗急性期痛风，主张清热化湿，久病痰瘀阻络时，扶正祛邪药与活血、化痰、通络之药合用；脏腑虚损者，着重健脾补肾，以提高与巩固临床疗效。上中下痛风汤治疗湿热蕴结型痹证疗效显著，但嘱患者症状消失后不能立即停药，亦坚持继续用药一段时间，才能从根本上提高与巩固临床疗效。