徐学义教授治疗不寐临证经验拾萃

佴晨阳1 颜 勤2* 徐学义2

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

“不寐”属于现代医学“神经官能症”“睡眠障碍”等范畴，其临床症状主要表现为入睡困难、眠浅易醒、醒后疲乏等，轻则导致患者出现头痛、头晕、全身乏力等现象，重甚可致焦虑、抑郁等精神障碍,影响人们的工作生活。西医常使用安眠药助眠，但常导致痴呆及行为方式改变[1]，而镇静类药物的滥用引起的认知功能障碍、精神错乱是日间疲乏等副作用影响其使用[2]。中医药因其辨证施治、毒副作用小且疗效显著,正逐渐成为各类型失眠的首选治疗方案[3]。

徐学义为贵州中医药大学教授、国家级名老中医、全国第三批名老中医药专家学术经验工作继承指导老师。徐学义教授从事中医临床与教研五十余载，研习经典，学验俱丰，师古而不泥古，擅长治疗消化系统及身心疾病，对各型不寐诊治均有其独到见解。他以交通阴阳、解郁清热、养血安神的原则运用清解养血安神汤治疗“肝血不足、郁火扰神”型不寐，取得良效。现将其诊疗经验总结于下。

1 病因病机

寐，《说文解字》释意：卧也，是普通机体所必需的日常生命活动，主要指睡眠。徐学义教授认为不寐的原因繁杂,但究其根本主要是由阳不入阴导致，反言之睡眠为阴阳二气的交会提供了有利的条件。《内经》曾载:“外邪入侵，影响卫气运行，导致阳不交阴，则致不寐，以半夏汤饮之，阴阳交通，则卧安也。”因此徐学义教授认为人的睡眠通常由心神掌控，靠阴阳调节，不寐的病机总属阴阳失调，正如《灵枢》所言：“阳气尽，阴气盛，则寐安；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

肝体阴用阳，以藏血为体阴，肝藏血，血舍魂，魂乃神之变，若肝血亏虚,血不舍魂,心不宁神,则心烦不寐或寐而不憨；以疏泄为用阳，肝为五脏之中调节气机的枢纽，调达舒畅之性丧失，则气郁痰凝,木郁化火,火性上炎,冲扰神魂,魂无归舍，且长期肝火内盛,亦灼伤肝阴肝血，阴血亏虚,进发不寐。反言之，肝主疏泄及藏血功能的正常运行可以为人体之阴阳平衡、维持正常睡眠提供必要的物质基础和功能支撑。

2 中药组方与常用药对

徐学义教授认为不寐的发生发展与肝脏功能失调密切相关，推崇运用柔和之药从肝论治，特自拟清解养血安神汤，此汤由酸枣仁汤合双夏安眠汤加减化裁而成，药物组成为酸枣仁、茯苓、知母、川芎、柏子仁、合欢皮、夜交藤、法半夏、夏枯草。酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，其中茯苓培土而泻湿，川芎、知母疏木而清热，酸枣仁敛神魂而安睡眠[4]。法半夏、夏枯草则均出自于《神农本草经》，后人因其交通阴阳、安神助眠之妙效，将二者相配拟为双夏安眠汤。

自拟清解养血安神汤涵盖了4组调节睡眠的特色药对：①半夏和夏枯草。 半夏当夏至阳气至盛，一阴始生之际而生,乃引阳入阴之物；夏枯草当冬至阴气至盛，一阳始生之际而生，夏至而枯,乃引阴入阳之物，此两药相配契合了自然界阴阳消长、盛衰的自然规律，是交通阴阳之要，二药搭配共同保证营卫如环无端的运行，顺应了“阳入阴则寐”之妙理[4]。故徐学义教授喜用半夏和夏枯草,用量十分讲究，起步多为20 g，且半夏与夏枯草用量要相等，以合阴阳平衡之理并行清肝理气化痰之功；②合欢皮与夜交藤。合欢皮取自合欢树,其枝叶昼舒夜合。《神农本草经》载其“可令五脏安平，心神调和,使人心情愉悦”,为悦心安神的佳药。夜交藤为何首乌的茎,因相反方向 (一般为南北) 生长的茎到夜间时会相互缠绕,白天又分开而得名。《本草正义》说其“治夜少安寐”,具有养血安神之功,擅治不寐多梦之阴虚血少证。合欢皮和夜交藤的生长习性相似,均具有合阴开阳之意,因而常常一起作为药对来治疗不寐,增强阳开阴合的作用。对于情绪较紧张,神经功能衰弱的不寐患者尤其适用,常见不寐、日间困乏、心神不宁等症；③酸枣仁与柏子仁。酸枣仁,味酸入肝,长于敛肝补肝，其酸收之性,有敛神安魂之效,是治疗不寐之要药。心主血,肝藏血,血藏神而舍魂,因此凡心血不足,神不守舍者,可取柏子仁,因其性平,味甘,气香可透心,体润能滋血,入心脾二经,长于养心补心。二者相须为用扬其养心益肝、安神定志之效，发其敛阴润燥之功，主治阴血亏虚所致心肝失养之惊悸怔忡、虚烦不得眠，为养心安神之佳品；④柴胡与白芍。此药对源起四逆散，为治肝气不舒之佳品，其中柴胡为理气药中最常用，偏走气分，而白芍因其滋养阴液之功，偏走血分，两药相配既能条达肝气，又能滋阴养液，气血同调、阴阳相配、补散兼施，共奏疏肝安神之力。

3 验案举隅

龚某，女，57岁，离异，教师，门诊号：1903200087，初诊时间：2019年3月20日。主诉：反复入睡困难2年余。现病史：患者平素性格急躁，近2年来因家庭琐事，心情抑郁烦躁而出现失眠，入睡难，晨起头昏，右上腹近日出现疼痛，得矢气舒，并自感咽喉部有异物梗阻，纳差，故前来就诊。现在症:失眠，入睡难，夜梦多,心烦，咽干口燥，头昏，右上腹隐痛，时胀痛，得矢气则舒，自感咽喉部有异物梗阻，喉间偶有痰鸣，纳差，舌质红，苔微腻,脉细弦滑。既往史：2年前有高血压病史，未规律服药降压药，血压控制不佳。个人史、家族史、过敏史均无特殊。体格检查：面红目赤，余无特殊。西医诊断：失眠症、抑郁症。中医诊断：不寐(肝血不足，郁火扰神)；治则：交通阴阳、解郁清热、养血安神。方药：酸枣仁汤合双夏安眠汤加减。处方：酸枣仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，川芎10 g，柏子仁10 g，合欢皮12 g，夜交藤30 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，黄芩10 g，栀子10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，郁金20 g，川棟子10 g。15剂，水煎服，每日1剂，早中晚3次分服。二诊(2019年3月27日):药后心烦不寐十去其三，夜寐5小时，但仍入睡困难，右上腹时作隐痛，口干咽哽稍减轻。原法守治，前方稍作加减，舍枳壳、厚朴改予柴胡、白芍各10 g，生地 15g，以疏达肝气、养阴增液之效。三诊(2019年4月3日):药后心烦不寐十减七八，夜寐6～7小时，入睡容易，无心慌头昏,无心烦，精神好。故加茯神10 g，远志10 g，追投7剂，常法煎服。处方:酸枣仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，川芎10 g，柏子仁10 g，合欢皮12 g，夜交藤30 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，黄芩10 g，栀子10 g，陈皮10 g，郁金20 g，川棟子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，生地15 g，茯神10 g，远志10 g。后电话随访患者，诉心情豁达，纳眠已如常人。

按语：患者为老年女性，脏腑衰弱，肝血不足，且肝气郁结，郁久化火，亦灼伤肝血，共致入睡难、夜梦多、心烦、咽干口燥、头昏，木郁化火则右上腹隐痛矢气则舒、自感咽喉部有异物梗阻、喉间偶有痰鸣，纳差，舌质红，苔微腻,脉细弦滑均为肝血不足、郁火扰神之舌脉症，故以清解养血安神汤加减并结安神助眠之特色药对，共奏交通阴阳、解郁清热、养血安神之妙效。

4 小结

近年来不寐的发病率日渐增高，发病群体也渐趋年轻化，徐学义教授根据多年临床经验，总结出不寐与肝主疏泄及肝藏血两大生理功能失调密切相关，本着“临证察机,随证治之”的原则，从肝之阴阳论治，灵活运用经方辨证施治，屡获妙效。此外，不寐不单是躯体疾病，某些不寐症亦会引发各类心身疾病，针对此类患者应遵循“天人合一、形神一体”的法则，进行适当的心理疏导，协同增效。