气血辨证纳入八纲辨证体系之刍议

1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350108；2.福建中医药大学国医堂门诊部，福建 福州 350003；3.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108

长期以来，八纲辨证作为中医辨证施治临床实践的基本原则，是中医学各种辨证的总纲。现行教科书将气血辨证单独设立，容易误导中医学子把气血辨证与八纲辨证脱离。而部分医家也认为八纲辨证存在不完整性，因为八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而只谈八纲,八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以近现代部分医家提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的方案，本文就这部分医家相关论点进行归纳总结，提议将气血辨证纳入八纲辨证体系。

1 关于辨证论治

1.1 八纲辨证

1.1.1 八纲辨证概念 八纲辨证是中医学基本辨证纲领之一。目前中医学界公认的八纲即“阴阳、表里、寒热、虚实”。张煜[1]认为，八纲起源于《内经》，充实于汉宋，后经过明清的完善，由近代著名中医学家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出。自建国后引入全国统编教材沿用至今，已成为中医学界公认的传统概念。长期以来，八纲辨证在教学、临床、科研等各方面均发挥了重要作用。

1.1.2八纲辨证意义 八纲辨证是指导医生分析归纳、判断病证的基本思维纲领，包含有一套完整的理论，它贯穿于中医诊断包括四诊、辨证的整个过程之中，因此八纲并不仅限于辨证的范畴，实际上是中医诊断的纲领，在诊法阶段同样具有纲领性的指导意义。将它们紧密联系在一起，成为一个不可分割的整体，综合运用，以分析归纳和辨别证候，认识各种错综复杂的临床现象，判断、预估疾病发展变化的趋势。八纲既着重于分析中医证候本质的共性即病位、病性、病势，同时也更强调证候之间的内在联系及其变化规律，因而对于临床实践具有全面的、普遍性的指导意义。

1.1.3 八纲辨证不足

1.1.3.1 层次不够分明，概念相对混乱 中医是一门传统的医学,由于对疾病的认识着眼点不同，对同一病症得出的结论也不相同，证的判断及对疾病的认识缺乏统一的标准。中医学中常一事多指，也就阻碍了人们对疾病本质的进一步揭示，其纲证缺乏具体化、客观化的标准。八纲中的阴阳被指为广义的阴阳，是上升至哲学的概念，可以统领其他六纲。如里属阴，表属阳；虚寒属阴，实热为阳，阴阳与其它六纲是不同层次的概念。此外，阴阳的论述还常常被指为狭义的阴阳，被代指脏腑的阴阳，如肾阴、肾阳、脾阴、脾阳等，故说存在概念相对混乱的问题。

1.1.3.2 归类不够明确，概括而不全面 中医学最基本的诊断包括了两个部分——病位、病性。传统的八纲中表里属于病位的诊断；虚实、寒热属于病性的诊断；阴阳，如果是狭义的还是属于病位的诊断。如此八纲既包括了病位的诊断，又包括病性的诊断，所以说存在归类不够明确的问题。如果八纲对病位的归类，那么脏腑、经络、营卫、气血的病变呢？如果是对病性的归类，那么气逆、气闭、气陷、气绝的病变呢？故说现行的八纲存在概而不全的问题。

1.1.3.3 包容范畴不够广 证是通过一组组相关的症候来表达的，那么有证必有病，但有病未必都有“症”。以至于一些疾病无证可辨，八纲把病变按部位的深浅划分为表里，按病变性质分为寒热，在邪正盛衰上划分为虚实，在类别上分为阴阳。对于不少疾病这样界定是可行并具有指导治疗的意义。但对于另一些疾病，有病无症的情况大多发生在病变早期，如肺癌早期临床上无任何症状和体征，脉象上也没有明显的变化，但可在查体中被CT扫描发现；隐匿性肾炎患者也无明显不适感，但通过实验室检查可被发现；隐性冠心病也无明显的临床变化但可在查体中通过CT及理化检查被发现。对于这些疾病,中医却无症可寻、无证可辨，这对患者的健康将是巨大的威胁。因此八纲辨证理论不可能对所有疾病的诊疗都有指导意义,其在指导临床时有一定的局限性[2]。

1.1.3.4 辨证僵化 中医临床上把每一种疾病都要分成几个型，每个型又分成几种情况，然而任何一种疾病都会因人、因时、因地而不同，并非几种证型所能概括，会出现各种复杂的证。如证的临床表现有单一的，如气滞证、脾虚证等；有多个或混合的如气滞血瘀证、脾虚湿热证等；有的处于疾病进展的同一阶段而呈现不同的证如表寒证、表热证等。但目前中医在证与型的判断上尚未制定出统一的标准，对每一种疾病中哪些是主症，哪些是次症，哪些是兼症没有明确等级或量化，对病症间的统一认识不够，缺乏病症之间的内在统一及证的动态化研究。

1.2 气血辨证

数据集划分为训练集(90%)和测试集(10%)。使用Jieba分词工具把中文句子转换为词序列。过滤掉总频率少于4 的词汇，保留的词汇能覆盖文档中98.4% 的词汇，所有未出现在保留词汇表中的词用一个特殊符号“UNK”代替。把词语、实体和属性的向量维度设为200。第一阶段中的CNN 滤波器窗口大小和滤波器个数分别为[17-19]和100；RNN的隐层大小为600。第二阶段中，使用双向GRU进行问句编码，并用单向GRU进行解码，编码和解码RNN 的隐层大小都为600。所有模型都使用TensorFlow工具实现。使用Adam[20]更新参数的梯度(初始学习率为0.1)。

1.2.1 气血辨证渊源 中医四大经典著作之一《黄帝内经》详细论述了气血的概念、作用及其之间的关系。其中将气分为元气、宗气、谷气和营卫之气，明确指出气的推动和调控、温煦和凉润、防御、固摄及感应传导等作用，尤其对营卫宗气的论述更明确了气血之间的关系,“气为血之帅，血为气之母”是对其关系的准确概括。同样作为中医四大经典著作之一的《金匮要略》论述肺痈的病因病机指出：“寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”论述了以营卫气血阐释病情演变规律，开启了明清温病卫气营血辨证的序幕。其后医家不断地对气血辨证理论进行理论和临床补充和完善，而到明清康乾盛世以江浙温病学派的鼎起达到巅峰。温病大家叶天士《温热论》明确提出以卫气营血为纲的辨证施治体系,以卫气营血阐释温病病变的表里深浅层次、病变过程的先后阶段、病情轻重及指导相应的施治。

1.2.2 气血辨证概念 气血是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的动力和源泉，气血是脏腑功能的产物，也是脏腑功能赖以正常发挥的物质基础。气血的盛衰可以反映脏腑的功能情况。正如王清任在《医林改错·气血合脉说》中所说:“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血……，若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症，互相参考。惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”各种致病因素不论外感或者内伤皆可作用于气血而致病，初病在经在气，久病入络入血。

而气血理论是中医基础理论的重要组成部分，气血辨证是中医诊疗疾病的重要方法之一，正如朱丹溪曰:“气血冲和，万物资生，一有怫郁，诸病生焉”。在治疗上首辨明气血，审清虚实、亏瘀，以调畅气血为宗旨，虚者补之，实者泻之，瘀者化之，逆者平之为原则。

1.2.3 气血辨证的意义 近代伤寒大家在六经辨证基础下，为确保证治的准确接轨，提出更深层次的方证辨证基于同样的目的。八纲辨证之所以普及程度如此之广，得益于其应用的便利，而其他细化的辨证方法因其复杂性难以供临床推广，此种背景下气血辨证的提出显得尤为迫切。气血作为人体的根本，在实施辨证论治过程中作用尤为突出，并且与气血相比，阴阳等中医概念更易被患者所理解和接受，便于医患沟通。基于气血关系的密切，病机层次深浅不一，气血辨证在一定程度上对疾病病情动态演变有更加确切的把握，对疾病预后判断也更为直观，但气血辨证不是意味着只辨气血病态，而是立足于切实相关的气血，将其他辨证方法为临床所用，目的是加强辨证精确性，从而确保理法方药的准确实施。气血辨证较传统八纲辨证更进一步，对病位病机都有更深层次的理解，对病情动态演变亦有较为精确的把握，加深对其理解无疑是对临床疗效的一个保证。

古往今来,中医学上的辨证论治以阴阳为两大纲，病位细分为表里，病性细分为虚实、寒热,综合为八纲辨证，又渐次发展出来病因病性辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦和经络辨证，中医学发展过程中种种辨证方法的提出，无一不是为了更好的指导临床，在其指导下更精确的贯彻辨证论治。

2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系

2.1 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的医家 近现代提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的医家有：施今墨、秦伯未、关幼波、颜德馨等医家。

施今墨(1881-1969)，浙江萧山人，原名毓黔，字奖生，是我国近代著名的中医临床家、教育家、改革家，北京四大名医之一，施今墨在临床实践中总结，认为八纲辨证并不完善，气血是人体的物质基础，十分重要，应当补充到八纲之中。从而提出了十纲辨证，即“以阴阳为总纲，表里虚实寒热气血为八纲”[3]。

关幼波(1913～2005)，原名关霦。中医学家，在中医内科、妇科、儿科以及外科方面都有较深的造诣。多年从事肝病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化做了大胆的尝试。关幼波教授结合其临床实践提出肝病的气血辨证,并强调其与八纲辨证的结合，统称为十纲辨证，弥补了两者的不足，值得习医者学习和反思。

颜德馨(1920～2017)，首届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，长期从事疑难病证的研究，学术上推崇气血学说，诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲，根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法。尤其是运用于心脑血管病领域，颇有成效。颜德馨教授认为中医辨证的核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血二字，但气血内容贯穿于八纲之中，八纲的辨证总纲为阴阳，而气血为人体阴阳的主要物质基础，是当代较早提出在八纲之外，明确提出了气血为一纲的临床大家，认为不论疾病来自何方，首先均干扰气血的正常功能，而使之紊乱，以致阴阳失去平衡协调，经脉瘀阻不通，气血循行失常，这既是疾病的发病过程，也是疾病的发病规律，故在长年的医疗过程中重视活血化瘀，在八法之外，创立衡法，应用于心律失常的治疗中颇多应验[4]。

2.2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的依据和意义 施今墨认为，在八纲辨证体系中加入气血辨证，特别是辨证杂病时能较为全面、具体、实用而便于掌握。再从人类疾病谱的变化而与之相适应的中医药学术必须更新、发展的战略来看，气血辨证体系更应得到重视、发展和完善。八纲辨证的同时结合气血辨证，对于杂证进行分析，恰当用药，此即施氏合理、适用的临床辨证法，应继承、发扬，以发展中医学术，提高临床疗效[5]。

秦伯未在《痛证的治疗》一文中提出痛证应首分寒热、虚实、气血等。书中专门设立《气血痰湿治法述要》一文，提出气虚则补、气滞则疏、气陷则升、气逆则降、血虚则补、血瘀则行、血出则止等治疗方法，然后根据寒热属性及所涉及的脏腑不同再确定具体治疗方法，如疏气法中又包括疏肝理气法及和胃理气法，分别治疗肝气横逆证和胃气壅滞不降之证。因为八纲是对疾病病位深浅、病邪性质及盛衰、人体正气强弱等综合分析，而且气血津液是在整个人体内进行运行和输布的，所以八纲辨证和气血津液辨证是从宏观上对疾病进行的初步认识。但其提出的14纲辨证其后未有发展，是否与其更为繁琐有关，待进一步考证。

关幼波为肝病大家，治疗肝病有独到经验，其明确指出无黄病轻在气分、有黄病重在血分，概括为“湿热有轻重，气血要分清”。而对黄疸病的辨治，关幼波提出了“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的独特见解。对《金匮要略》黄疸病“脾色必黄，瘀热以行”的病机有较深层次的认识。关老对肝病常见症候辨证中，突出表现其对气血的重视，为其气血辨证体系的建立提供了充实的素材，并且在杂病诊治过程中也贯彻实施辨其气血。如对“痰”辨证中，关氏认为气血失和、脏腑失调、三焦气化不利为生痰之源，在常规辨证之下，应当辨别痰偏于气分还是偏于血分，偏于气分者当行气、益气、芳香化痰；偏于血分者当活血、养血、养阴、开窍化痰，并提出“见痰休治痰，辨证求根源；治痰必治气，气顺则痰消；治痰必治血，血活则痰化；怪病责于痰，施治法多端”。总是站在气血的分叉处敏锐的把握病机，或补气活血、或行气活血、活血通络、健脾祛湿、化痰通络等辨证施治，均取得了满意疗效[6]。

颜德馨认为：气血是构成人体的最基本物质，是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础，而气血失衡则是导致人体疾病的基本原因。气血的失调可以产生多种病变，气血失衡是机体病变和脏腑失调集中的病理反应。如肺的气血失衡可表现为气短、声音低怯、自汗盗汗、易感冒、干咳少痰、声音嘶哑等；心之气血失衡可表现为心悸、胸闷气短、痛有定处、心胸隐痛、动则益甚、失眠多梦、健忘、眩晕等；脾之气血失衡多表现为胃纳不佳、肢倦乏力、少气懒言、大便溏薄或胃脘胀满、攻撑作痛、脘痛连胁、胸闷暖气、恶心呕吐或脘腹刺痛、痛处不移等；肝之气血失衡表现为情志抑郁、胸胁或少腹胀闷窜痛、胸闷善太息、乳房胀痛、月经不调或见两目干涩、手足麻木等；肾之气血失衡可见带下清稀、滑精早泄、听力减退、腰膝酸软、耳聋耳鸣、健忘恍惚等。而且气血的运行失常或生成不足，是气血津液病证的基本病机，其主要证候包括气虚、气郁、气滞、气逆、血虚、血瘀等，而郁病、血证、汗证、内伤发热、虚劳、积聚、厥证等病证的病机均与气血密切相关。经络肢体病证多因运行于经络的气血、营卫、阴阳的失衡而导致瘀滞的病理表现，如血瘀阻络多见抽掣疼痛、固定不移、肿胀变形、拘挛、抽搐等。故《素问·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”气血为人体阴阳的主要物质基础，气血失衡，必然会导致体内阴阳失衡，而引起多种病变。所以从气血角度论治疾病，就可掌握疾病在人体中的整体病机，通过调和气血从而达到调整脏腑功能、治愈疾病的目的。颜德馨教授论治娴熟精到，圆机活用，其论不仅提纲挈领系统阐明了气血在病因病机上的重要意义，并在辨证立法、处方用药上提供了重要思路，以气血病机学说贯穿于临证的始终，其必将从深入层面为中医理论与实践引入新的思考[7]。

3 小结

气血是生命的基本物质，营运于全身。气是不断运动的活力很强的精微物质，其性属阳，主动，主温煦；血是循行于脉中的红色液态样物质，其性属阴，主静，主濡养。气血既是构成人体、维持生命活动的基本要素，又是脏腑经络等组织器官进行生命活动的物质基础。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”、“五脏之道皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。《诸病源候论·虚劳诸病候》“夫气血者，所以荣养其身也”。气血失和是疾病产生的内在根本原因，因此无论感受外邪，还是饮食、劳倦、七情所伤都会最终作用于人体，影响到人体的气血，引起气或血的运行或生成异常而出现一系列气血失和临床表现，气血失和又容易招致邪气的侵袭。因此，从广义上讲，外感和内伤的治则在于调和人身之气血。《素问·阴阳应象大论》云：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”都说明治病求本，本于气血，疏其血气，令其通畅调达是治疗疾病的关键。气血治疗贯穿于外感与内伤，为外感与内伤的核心治则。从广义上讲，百病治疗，治气治血而已[8]。

气血是中医学中的重要理论问题，在今后气血辨证的深入研究中，第一，应重视气血证候与机体功能状态、亚健康状态、疾病临床状态的相关胜研究；第二，运用多种技术手段和多学科的研究成果，整合与气血证候相关的各种信息，促进气血辨证研究向智能化方向迈出更大的步伐；第三，气血辨证研究还应与治法研究相结合，重视气血与临床分期分型和治疗疗效的相关性研究；第四，在重视整体研究、综合研究和基础研究的同时，还应对气血辨证的本质与客观化研究继续予以关注，并重视其与学科研究的难点与热点相结合。这些都是值得深入探讨的问题[9]。

因为八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而单谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以建议将气血辨证纳入八纲辨证中，形成以阴阳为总纲，以气血、表里、寒热、虚实为八纲的新的八纲辨证理论，更符合临床实际情况，更准确指导临床，让八纲辨证成为有实际内容的理论，更能全面概况分析病位、病情、病势。在治疗上首辨明气血，审清虚实、亏瘀，以调畅气血为宗旨，虚者补之，实者泻之，瘀者化之，逆者平之为原则。