李延萍从络病辨治慢性萎缩性胃炎临证经验

曹智璇 史云佳 田锋亮 李延萍

1. 成都中医药大学，四川 成都 610075；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；3.重庆市中医院，重庆 400021

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生，异型增生为特征的慢性胃病，其发生与幽门螺旋杆菌感染、胆汁返流、免疫、药物损伤、胃黏膜微循环的改变、年龄、高盐、过热、低维生素饮食及遗传因素有关，是多种因素综合作用的结果，被定为一种癌前疾病，多伴有肠化和上皮内瘤变，其诊断需胃镜下活检明确[1-3]。治疗上如有幽门螺杆菌感染及时给予根治；针对伴随症状予改善糜烂、胆汁返流、胃动力等；伴高级别上皮内瘤变时给予手术治疗，但针对萎缩肠化本身无有效药物。

目前国内诸多医家针对CAG进行了系列的中医临床及实验研究，结果提示除了缓解症状，在一定程度上可以延缓甚至逆转胃粘膜萎缩及肠化，预防癌变的发生。李延萍主任中医师系重庆市名中医、成都中医药大学硕士生导师、重庆市中医院名中医传承工作室老师，从事临床科研教学工作30余年，使用络病理论辨证论治CAG取得了很好的临床疗效，现将其临证经验简述如下。

1 CAG与络病

1.1 络病理论 络者，络脉也。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”明确阐释络脉是从经脉支横别出的分支。络脉又可分为“经络”之络和“血络”之络，后者亦称“脉络”，经络之络运行经气，脉络之络运行血液[4]，二者共同发挥通荣卫，渗气血之用，如《素问·气穴》曰：“孙络三百六十五穴会，以溢奇邪，以通荣卫”，又有《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”各种病理因素影响络脉气血流通渗灌，致使络脉功能、甚至结构失常，发为络病。

《金匮要略》提出了辛甘发散，易宣透络道；虫类走窜，擅搜邪剔络[5]。叶天士《临证指南医案》描述：“病久入络，不易除根”“大凡络虚，通补最宜”，以“通络”作为治疗络病的总原则，又分为“祛邪通络”和“扶正通络”两类，常用辛润、辛香、辛温、虫蚁祛邪通络法和补虚通络法[6]。现代医家吴以岭教授[7]认为络病指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变，因络失通畅或渗灌失常出现瘀血阻络、络脉绌急、络虚不荣的病机改变，治疗上选用辛温通络和辛润通络等法。

1.2 从络病理论阐释CAG病机演变 李延萍主任中医师认为或寒、热、湿、毒内侵，或饮食失节，或情志失调，或年老体衰，内、外因相合于人体均可导致络脉失和，胃腑“经络”不通，甚则胃络损伤，起病病位在腑在气；若病久反复不愈，“脾胃同居中焦，以膜相连”，胃腑络脉受损，必影响及脾脏，日久出现脾胃虚弱，气血化生乏源，络脉失养而络虚不荣，或兼有邪毒、湿热、痰浊、瘀血等阻滞，此时邪气入深，由气及血，由“经络”及“脉络”，病在脏在血。

慢性胃病患者早期邪气尚浅，病在“经络”在气，胃镜下可见粘膜肿胀，或见胆汁反流、糜烂、溃疡等；日久胃络失于润养而成萎，邪气入深，病在“脉络”在血，胃镜下可见黏膜变薄，以白为主，血管显露，发为CAG；疾病进一步迁延不愈，凝痰败瘀邪毒相互搏结，形成包块，胃镜下可见颗粒状、结节状、扁平增生样改变，重者见瘤变。CAG有从气到血，从“经络”到“脉络”，从腑到脏的病机演变过程，与“胃粘膜炎症-萎缩-肠化-异型增生-癌变”的病理演变规律相符[8]。

1.3 从络病阐释CAG的临床特点

1.3.1 病久或兼痛 叶天士云：“痛为脉络中气血不和”，李延萍主任中医师认为CAG患者病久入络入血，气血不和，多伴胃脘痛，或隐痛、胀痛、灼痛、刺痛等。痛因实者谓“不通则痛”，因虚者谓“不荣则痛”，CAG既有络实不通之痛，也因久病络脉失养络虚之痛。

1.3.2 易滞易瘀易积 李延萍主任中医师认为CAG日久，各种内外因素伤及胃络，络气郁滞，络血稽留日久，聚而不散，痰、瘀、毒邪单独或交互凝滞，则易成积，形成包块或癌变，临床中内镜下可见胃内胃粘膜肠化或异型增生，如《素问·举痛论》有云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”亦有学者认为CAG加重及癌前病变的发生，与瘀毒互结有直接关系[9]。

1.3.3 难治愈 CAG一般病程均较长，且治疗时间较长，部分逆转或控制病情，但部分患者治疗难以取效。萎缩性胃炎的发生以正虚及老年之人多见，开始起病隐匿，无临床症状，不易察觉，病久正气渐伤，如若治疗不当，愈发难治且缠绵难愈。赵智强教授[10]认为痰瘀搏结为CAG久病难愈之源，凝痰败瘀相互胶着，难以速去。

2 从络病分期辨治CAG

李延萍主任中医师认为本病总属络虚夹实，其虚以络气虚及阳虚为主，或兼见阴虚，主要是由于久病耗伤，或者长期使用疏肝行气、寒凉清热药物所致，夹实则以络脉气滞不通，湿热、痰浊、瘀血阻络为主，正如叶天士所说：“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀。”临床上常分期治疗，根据有无症状分为发作期和缓解期，发作期病在腑在“经络”，以治气为主，兼通“络脉”；缓解期病在脏在“脉络”，以治血为主，兼消积滞，但均需注意扶正祛邪的关系，注意标本侧重与兼顾。

2.1 发作期(在腑在“经络”，治气兼通“脉络”) 李延萍主任中医师认为本病发作期患者出现胃胀、胃痛、打嗝、泛酸、烧心、呕吐等一系列临床症状，内镜下可伴见粘膜肿胀、糜烂、溃疡、胆汁反流等征象，病机主要以胃腑“经络”不通，胃络郁滞为主，治以通腑治气为主，兼顾通其“脉络”，同时避免各种原因加重络阻，多祛邪扶正同用，祛邪为主，扶正为辅。

络脉气滞者，以疏肝理气通络为主，予以柴胡类方，使用柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、佛手等药适当配伍；络脉郁热者，以清热通络、解毒通络为主，给予清胃散或丹栀逍遥散类方，使用郁金、黄连、黄芩、栀子、赤芍、丹皮、白花蛇舌草等；湿热阻络者，以清热化湿、辛散通络为主，如温胆汤、平胃散类方，使用半夏、厚朴、白豆蔻、藿香、佩兰、陈皮、竹茹、薏苡仁等；脏寒腑热，络气不通者，予泻心汤类方，根据临证寒热多少加减；兼见胃络气虚，以益气通络法为主，予四君子汤加减，使用人参、太子参、黄芪、白术等；兼胃络阴虚，以养阴通络为主，给予益胃汤或沙参麦冬汤类方，使用沙参、麦冬、石斛、白芍、玉竹、生地等药物，以胃络瘀阻为主或兼瘀血阻络者，以活血通络法为主或加用，血府逐瘀汤加减，酌用三七、丹参、当归、五灵脂、莪术、赤芍等。

2.2 缓解期(在脏在“脉络”，治血兼消积) 李延萍主任中医师认为缓解期患者无明显临床症状，内镜下无粘膜充血肿胀、糜烂、溃疡、胆汁反流等征象，仅可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，或兼增生样改变，病机以脾虚胃络不荣，“脉络”瘀阻，瘀痰毒邪交阻，络息成积为主，治疗以治血益气通络为主，兼顾消积，常以益气通络法、温阳通络法、养血通络法、化痰通络法、活血通络法、解毒通络法为主，多祛邪扶正同用，扶正为主，祛邪为辅。

络脉气虚者，以益气通络法为主，予补中益气汤加减，使用黄芪、人参、太子参、白术等；络脉虚寒者，以温阳通络法为主，予理中汤或黄芪建中汤加减，使用干姜、肉桂、桂枝、黄芪、党参等；络血不足者，可用八珍汤加减，或加用当归、鸡血藤养血通络；辅以活血通络法之品，如三七、丹参、当归、五灵脂、莪术、赤芍等；兼有痰浊阻络者，以化痰通络为法，方用二陈汤加减，使用半夏、陈皮、贝母、薏苡仁、牡蛎、瓜蒌、石菖蒲等；毒邪积络者，可适当配伍解毒通络药，但需区分为阳毒阻络和阴毒阻络，阳毒阻络加用清热解毒通络，多用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、石见穿、白英、蛇莓、肿节风、藤梨根、红豆杉等，阴毒阻络，加用祛寒解毒通络，用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、八月札、雄黄等。

3 适当配伍辛味及虫类通络药

叶天士提出“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，常用辛药通络，认为辛能散、能行、能通，可以走窜通络[11]。李延萍主任中医师在临床中多根据病情需要选用辛味药，多分为辛温、辛香和辛润，如辛温之桂枝、细辛；辛香之降香、砂仁、小茴香；辛润之当归、桃仁等。

《临证指南医案·积聚》曰：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”“辄仗蠕动之物，松透病根”。李延萍主任中医师认为萎缩性胃炎后期如有顽痰凝瘀痼结之征，寻常草木常不能达效，常配伍使用虫类药物，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、九香虫等，但虫蚁之品辛散走窜，易耗气伤血，需注意用量及配合补气养血润燥之品。

4 强调早诊早治，重视调护

李延萍主任中医师认为CAG如能在浅表性胃炎阶段积极进行干预治疗，能有效阻断病情进展为萎缩；CAG早期通过胃镜诊断、治疗，则能逆转或控制萎缩进程；如出现肠化，则需积极治疗，防止癌变；如出现高级别瘤变，在内镜治疗后服用中药则能预防再发；其次是要重视调护，调护既是预后的关键，也是祛除病因，未病先防的重要内容，调护关键在于节饮食，调情志，适运动，尤其是要重视情志调摄，研究表明更年期女性慢性萎缩性胃炎的发病率逐渐升高，中医证型以肝郁气滞证最为常见[12]。早期胃镜下发现并合理诊治，配合调护，能明显改善患者预后。

5 案例分析

米某，女，58岁。2018年4月5日初诊。主诉：胃脘间断隐痛不适7月。患者7月前因胃脘隐痛不适，至陆军医科大学附属新桥医院就诊，查胃镜提示慢性萎缩性胃炎(C2)，病理提示粘膜萎缩伴局灶性肠化，C13呼气试验阳性，予根治幽门螺杆菌治疗2周后患者胃痛缓解，但仍感胃脘不适，偶有反酸，间断口服奥美拉唑抑酸，胃复春及羔羊胃提取物b12胶囊治疗萎缩，但患者始终感胃脘隐痛不适感，遂来门诊求治。刻诊：胃脘隐痛不适，偶有反酸，无胀痛感，无嗳气、呃逆，时口干不苦，进食可，二便正常，眠差，入睡难，易醒多梦。舌质偏黯红，有裂纹，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦偏数。中医诊断：胃脘痛，脾虚胃络瘀阻，郁热伤津，治以益气化瘀通络清热，自拟益胃消瘀方加减。处方如下：薏苡仁30 g，当归10 g，石见穿10 g，茯神15 g，甘草6 g，陈皮10 g，浙贝母15 g，太子参10 g(另煎)，牡丹皮15 g，合欢皮30 g，三七粉6 g(冲服)，法落海15 g，莪术15 g，丹参15 g，石斛10 g，白术15 g，蒲公英30 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2018年4月12日二诊，患者述胃脘不适有所缓解，未再反酸，睡眠仍差，舌质偏黯红，舌有裂纹，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦。上方基础上加煅牡蛎30 g，继服12剂。

2018年4月26日三诊，患者述胃脘不适未发，睡眠有所好转，舌偏黯红，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦。予二诊方去蒲公英、合欢皮、牡丹皮、陈皮，加全蝎6 g，降香10 g，12剂。后基本守用三诊方，共间断服药6月，一直未述不适，遂停药。2019年4月复查胃镜仍提示慢性萎缩性胃炎，嘱其定期复查。

按：患者为一中年女性，因胃脘痛诊断为慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌感染；中医考虑病因湿热疫毒之邪阻滞中焦胃腑，脾胃升降失常，胃络郁阻，日久瘀血阻络，故见胃脘隐痛不适，久病耗伤正气，络气不足，络脉郁阻，郁热伤津，故见口干，舌有裂纹，络气不足，络脉瘀阻，故见舌黯、脉沉弦。故辨证为脾虚胃络瘀阻，郁热伤津，治以益气化瘀通络清热，方中太子参、白术、茯神、甘草益气通络；当归、三七、莪术、丹参、牡丹皮活血通络；陈皮、苡仁、浙贝母化痰祛湿通络；蒲公英、石见穿清热通络；石斛养阴通络，服药后患者胃脘不适好转，后加降香辛散通络，全蝎搜剔通络，共奏益气祛瘀化痰通络之效，本方切合病机，故取得良好的临床效果。