基于“双心医学”浅析慢性心力衰竭患者心肝同治的重要性

●林丽萍 林 杰 黄飞翔

慢性心力衰竭（CHF）是多种心血管疾病的终末阶段，属于中医学“心痹”“心胀”“心水”等范畴[1]，常以喘促心悸、不能平卧等为主症。该病的病程长，预后差，严重影响患者生活质量，极易导致患者出现精神情绪异常，而精神情绪异常则属于中医学“郁证”范畴。相关研究[2-3]表明，CHF患者多发生焦虑抑郁等不良情绪。CHF 伴有精神情绪异常，属于“双心疾病”的范畴。“双心医学”是心理心脏病学的简称，即在治疗基础病的同时，重视调控患者的精神心理[4]。肝与“双心疾病”有着密切联系，肝气郁滞是双心疾病的基本病机［5-7］。故基于“双心医学”，在CHF的发生发展中，心肝同治具有重要意义。

1 “双心疾病”病机阐释

1.1 心脏病变累及情志病变《金匮要略》言：“心水者，其人身重而少气，不得卧。”CHF的病因病机为心气阳虚为本，血瘀、水饮、痰饮为标[8-10]，发病关键为气虚血瘀。

气虚血瘀可致脏腑经络气血郁滞，气机升降失调，而情志类疾病的主要病机亦为气机失调[11]，故心病日久易生情志病。王静等[12]认为慢性病患者易发生“病”和“郁”的恶性循环；陈黎明等[13]认为心衰患者存在较高的不良情绪。

1.2 情志病变累及心脏病变《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”《管子·内业篇》提到:“忧郁生疾，疾困乃死。”[14]情志类疾病的关键病机为气机失调，可致一身气血失和，易生他病或加重基础病。研究表明，情绪不良可致病或影响疾病预后[14-16]；抑郁障碍增加CHF 患者再住院风险[17]。

综上，CHF与情志异常具有双向影响，既可因病致郁，又可因郁致病[18]，这也是“双心医学”在心内科中扮演重要角色的原因。李靖等[19]认为加强情绪治疗可逆转心衰患者心室重构，改善心功能。胡大一教授[20]认为应重视与推动双心综合服务模式，在治疗心衰的同时，应重视患者精神心理健康，可心肝同调。

2 基于“双心医学”，心肝同治的依据

2.1 心肝相系中医学整体观念将人体视为一个有机的整体，人体的各部分在生理与病理上相互联系与影响：在五行学说中，肝属木，心属火，木火为母子关系，肝病则可母病及子，心病则可子病及母[21]；在经络学说中，肝与心通过经络互为影响，如《医宗必读》所言“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”；在五脏的生理功能中，心藏神而主血脉，肝藏血而主疏泄，二者功能联系密切；在气血运行中，心与肝对调节全身气血功能有着重要影响，如《灵枢·本神》所言“肝藏血，心行之”，又如《薛氏医案》所言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。

CHF的发病关键为气虚血瘀。气生血，心气虚无以化血，故将消耗肝藏之血，则可致心肝血虚，心病及肝也；且心气虚则无力推动血液运行，血液瘀滞，影响气的运行，导致肝气郁滞。肝藏血，主疏泄，若肝脏疏泄失常，又可致血液运行不畅及津液代谢失调而加重心衰。亦即，子病可致母病，而母病可加重子病，恶性循环。

五行学说中，木生火，若草木匮乏，火将熄也。《石室秘录·双治法》言“盖心气之伤，由于肝气不足，补其肝，而心君安其位矣”，即肝病及心也。李志强等[22]认为肝失疏泄可致心脉不畅；心肝互损而进一步加重情志改变。

综上，心肝在生理病理上联系密切，且“心病及肝，肝病及心也”，故心肝同治具有重要意义。

2.2 心肝情志同调《灵枢·平人绝谷》曰“血脉和利，精神乃居”，意为气血调和、脉道充盈是正常精神情志的基础。

心藏神，主血脉。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问·五脏生成论》言：“诸血者，皆属于心。”心主宰人的精神意识，血液的运行也有赖于心的推动。李悦等[23]认为心主神明与郁证关系密切。心对人体调节气血、稳定精神情志有着重要作用。

肝藏血，主疏泄，故对调畅情志也起着重要作用。《素问·举痛论》言“百病生于气也”，《医碥》言“郁则不舒，则皆肝木之病矣”，提示肝气条达则精神情志协调。周苗苗等[24]认为抑郁症之主要病位在肝，与心、脾、肾关系密切。林海等[25]认为心肝失调是抑郁症的关键原因。

CHF 患者发病关键是气虚血瘀，血脉不和，心肝之气升降失调易致情绪变化[26]，故极易发生精神情绪异常。心与肝对精神情绪调控都起着重要作用。

2.3 形神一体观对于CHF伴情志异常的“双心疾病”患者，应在“双心医学”理念指导下，CHF的治疗与情绪调控并重。这与郑晓娜等[27]所提倡的形神并治的观点相符合。形神一体观体现了中医学的整体观念[28]，而心肝同调是形神一体观的具体体现。

《明医杂著·医论》言：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏……肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”《血证论》言:“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则心脉得畅。”心病者，可心肝同调，重视脏腑之间的关系[29]；再者，情志病的基本治则为心肝同调[30]，故CHF伴有情志异常患者可心肝同治。

形神一体观指导人们追求身与神的和谐统一，而心肝同治是实现形神一体观的具体方法。在CHF 患者的治疗中，心肝同调，可调摄人们精神意志处于健康平和状态，一方面防止精神情绪异常的发生，另一方面人们的精神意志健康积极向上，也可促进患者配合治疗及改善基础疾病的预后。

2.4 “治未病”思想以往医家多强调CHF 患者出现不良情绪后的治疗，而很少论述精神情绪还未出现异常患者的预防，未将“未病先防”贯彻始终。《素问·四气调神大论》载“是故圣人不治已病治未病”，《备急千金要方》认为“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，皆强调了“治未病”思想的重要性。应用“治未病”思想可防止慢病传变，对疾病有积极影响[31-32]；“治未病”思想不仅能够防止郁病发生，还能促进患者配合治疗[33-34]；“治未病”思想应贯穿疾病防治始终[35]。

“治未病”思想在CHF 患者中的应用意义在于：疾病的发生发展是一个动态发展、环环相扣的过程，CHF 是慢性疾病，会发生许多并发症，情志病为其中之一，应用“治未病”思想不仅能够防止CHF的传变，还能防止精神情绪异常的发生，故“治未病”思想对于CHF患者具有重要意义，而心肝同治是防治情志异常的重要措施。

3 治疗

在CHF 伴有精神情绪异常患者的治疗上，吴建萍等[36]认为可用养心安神与疏肝解郁法两方合用治疗双心疾病，即用甘麦大枣汤、归脾汤、天王补心丹等合用柴胡疏肝散、逍遥散、疏肝解郁汤等；胡德胜等[37]认为CHF 的治疗应在宣通血痹的基础上，配伍枳壳、佛手或香附、柴胡、川楝子等疏肝理气药，且临床治疗心力衰竭常用的桃仁、红花、丹参、牛膝、郁金、乳香、没药等活血祛瘀药物均入肝经；华先平等[38]研究表明，CHF 合并抑郁障碍患者在基础病的治疗上应用疏肝解郁胶囊，能够改善抑郁程度并有效改善CHF患者的心功能状态。

中医讲究整体观念、辨证论治，对于CHF伴或不伴精神情绪异常者，可在CHF的治疗上加用调肝药物，做到心肝同调。

4 小结

CHF需要长期治疗，患者常发生精神情绪异常。不良情绪不但影响治疗效果，还可能加重心衰疾病。CHF伴发抑郁情绪时，对于情志异常的治疗，抗抑郁药副作用较大，应慎用于体弱及肝、心、肾疾病患者[39]，而中药治疗副作用少，且对于预防不良情绪的发生有着显著优势及重要意义。临床医生应在“双心医学”理论指导下，重视心肝同治，将其贯穿于CHF 治疗全程，若患者发生情志异常时应将心衰病的治疗与情绪调控并重，若尚未发生情志异常则需注意预防。