选择性神经根阻滞术治疗腰椎间盘突出症伴脊柱积气征1例

李天瑞，邓小磊，侯德才

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032)

脊柱积气征是一种无症状的偶然现象，属于自限性疾病，可分为原发性和继发性两类，多见于外伤引起的脊柱硬膜外积气。一般情况下，脊柱椎管内产生的气体会很快被吸收，不易引起神经症状，且神经症状一般可自愈，无后遗症状产生[1]。脊柱积气征分为椎间盘型、椎间关节型、椎体型、椎管内型、椎旁型、混合型6种类型。病变部位多为椎间盘及椎间小关节退变的核心位置[2]。临床认为，腰椎间盘的退行性改变是腰椎间盘内产生气体的主要原因。脊柱积气征检查通常提示：腰椎间盘存在严重退变；椎间小关节存在严重退变；存在退行性椎体前滑脱。脊柱积气征导致腰部疼痛及下肢麻木、肢体肌力减退的病例比较罕见。本院2019年2月收治腰椎间盘突出症伴脊柱积气征患者1例，患者出现明显的神经损伤症状，笔者以选择性神经根阻滞术治疗，疗效良好。

1 病案资料

患者，男，63岁，2019年2月16日就诊。主诉：腰部及左下肢疼痛麻木3年，加重1个月。现病史：患者于2019年1月于辽宁中医药大学附属医院行脊柱内镜腰椎间盘摘除术。腰椎CT检查：L3～L4椎间盘膨出，L4～L5椎间盘膨出，L5～S1椎间盘退行性变，椎管内可见明显气体影。腰椎MRI检查：L2～L3椎间盘膨出，L3～L4椎间盘膨出，L4～L5椎间盘膨出，多节段椎管狭窄，L5～S1椎间盘脱出(偏左)，髓核游离，椎管狭窄(见图1～3，扫描标题处二维码，下同)。入院诊断为“腰椎间盘突出症”。查体：腰椎曲度尚可，L4～L5、L5～S1棘突间压痛阳性，左下肢放射痛阳性，棘突左侧旁1.5 cm处压痛阳性，并沿左下肢放射；腰部活动范围为前屈20°，后伸10°，侧屈30°，旋转15°；左侧直腿抬高试验45°(阳性)，左侧加强试验阳性，右侧直腿抬高试验70°(阴性)；左下肢肌力Ⅳ级，左小腿外侧、足底皮肤感觉减退，其余皮肤感觉正常，双侧膝腱反射可引出，双侧跟腱反射可引出，双侧足背动脉可触及。患者行脊柱内镜髓核摘除术，术中镜下视野可见突出髓核下有明显气泡冒出，术后症状消失，1周后复查腰椎CT示：椎管内气体影明显减小(见图4)。患者出院后20 d，腰部症状复发，复查腰椎CT后可见气体影变大(见图5)。因保守治疗效果不佳，遂予患者行选择性神经根阻滞术配合醋酸曲安奈德封闭治疗。

患者入院后完善患者术前常规检查，如腰椎正侧位X线片、胸部CT、左下肢动静脉彩超、心电图、理化检查等，确定麻醉及手术术式，排除严重骨质疏松、凝血功能障碍等骨科手术禁忌证。入院次日，患者在局部麻醉下进行选择性神经根阻滞术。手术过程：①患者俯卧于体位架上，术区碘伏消毒，铺盖无菌巾、无菌单。②C型臂X光机机头正对L5～S1椎间隙，1%利多卡因注射液皮下局部浸润麻醉，穿刺点位于后正中线向左侧旁开13 cm，18 G穿刺针(直径约0.9 mm)穿刺皮肤、皮下组织、深筋膜，到达L5～S1左侧椎间孔。③C型臂X光机正侧位透视腰椎正侧位见位置满意时，使用注射器回抽，可见少量气体溢出，经穿刺针分别给予1%盐酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液1.5 m L，拔除穿刺针，将碘伏涂抹于针孔处消毒，用创可贴覆盖针孔。④包扎后，患者于手术床上轻度活动腰部及移动下肢。术后嘱患者卧床1周，待手术区域组织修复后佩戴腰部护具，下地适当活动。

术后1周行常规复查，患者症状好转予以出院。直腿抬高试验示：左侧直腿抬高试验70°(阴性)。术后1周后，患者腰部疼痛及下肢神经症状明显减轻，肢体麻木及肌力明显改善。复查腰椎间盘CT提示患者积气明显变小(见图6)。术后3个月电话随访，患者可下地行走，局部疼痛明显减轻甚至消失。术后6个月电话随访，患者腰部及左下肢疼痛麻木症状已消失，可正常生活。

2 讨论

脊柱积气征的病因有脊柱退行性变、许莫氏结节、炎症、脊椎骨质硬化畸形、外伤等，以脊柱退行性改变多见。在人体生长过程中，腰椎间盘在内、外环境的影响下逐渐退变，髓核缓慢失去水分，变得干瘪、硬化、失去弹性，最后因髓核弹性和水分的减少而呈现为葱皮样结构，产生裂隙并由小变大，在裂隙产生及扩大的同时出现负压区，在运动、劳动扭伤等外部因素的影响下，易导致椎间盘退行性改变。当人体活动时，椎体间相对距离发生微小改变，椎间隙内压力减少而气体析出并留存于椎间隙内(特别是氮气的积聚)，最终形成椎间盘积气征。由于髓核变性，椎间盘内的气体可通过纤维环的裂隙突入椎管内，从而出现含气椎间盘突出症；或因椎间盘内压的增加，椎间盘内的气体经过椎间盘裂隙进入椎管内，并见髓核突出，气体多出现于椎间盘的中央部或边缘部，因无法被吸收而持续存在，最终造成压迫神经根的情况[3]。魏辉等[3]认为在椎体小关节退行性病变(骨关节炎)产生真空现象时，气体进入椎管或挤压黄韧带，进一步对相邻的神经根造成压迫。

当椎间隙变窄、神经根管狭窄时，神经根出口处压力增加，出现神经根水肿、疼痛等症状[4]，此时应及时有效地消除神经根水肿，缓解疼痛症状，防止神经功能受损。选择性神经根阻滞术将长效类固醇激素及局部麻醉药物注射于脊神经鞘旁，使其扩散并浸润神经根，以达到缓解神经根炎症、疼痛的目的。通过药物注射后症状的缓解程度可判断产生症状的椎体节段，故此方法尤其适用于治疗多节段腰椎管狭窄。选择性神经根阻滞术后患者的症状缓解率可达80%，且患者短时间内不需进行后路开放内固定手术。据短期随访结果显示，行选择性神经根阻滞术的患者症状缓解和功能恢复程度与行腰椎开放融合手术的效果相近。后期患者症状进行性加重时，可考虑进行椎间孔镜手术或开放融合手术。治疗方式循序渐进，患者更容易接受。