作业治疗对恶性肿瘤患者生活质量影响的研究进展

段毅楠，曹洪丽

1.首都医科大学北京康复医学院，北京市 100144；2.首都医科大学附属北京康复医院，北京市 100144

恶性肿瘤是一种严重影响人们生活健康的疾病，近年来其发病率呈逐年上升趋势；但由于及时有效的诊断方法和治疗手段，其死亡率逐年降低[1]。被诊断为恶性肿瘤的成年人五年存活率为62%[2]，青少年和儿童可达80%[3]。虽然存活上升，但因恶性肿瘤本身以及常规治疗如手术、化疗等产生的不良反应和并发症都会严重影响患者的生活质量[4]。作业治疗作为一种可以改善患者功能障碍进而使其回归社会的治疗手段，对于患者的生活质量提高有显著的效果。

1 恶性肿瘤与生活质量

1.1 肿瘤患者生活质量现状

生活质量又可称为生命质量、生存质量，它是指个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，是评估医疗保健服务有效性的重要指标。与正常人相比，肿瘤患者由于生理或心理上的困扰，生活质量常处于中等偏下水平[5]。例如乳腺癌根治术后患者，虽治疗颇有成效，但患者尤其是年轻女性会出现自卑、抑郁等情绪，严重影响其生活质量与康复速度[6]。有生育需求的宫颈癌患者常常会因为生殖关注度高、妇科问题多、社会支持少等问题导致身心健康状态差，从而影响生活质量[7]。骨肿瘤患儿由于肿瘤侵犯运动系统导致患儿活动障碍，引起剧烈疼痛，处于求学阶段的患儿不论是截肢术还是保肢术，都可能休学或辍学，影响未来的职业道路[8]。

1.2 常用量表

评估肿瘤患者生活质量常用的量表包括通用生活质量评估量表、癌症特异性生活质量评价工具和特定癌症生活质量评价工具。

通用生活质量评估量表包括世界卫生组织生活质量简表(the World Health Organization Quality of Life,WHOQOL-BREF)和健康调查简表(Short-form 36-item Health Survey,SF-36)。

癌症特异性生活质量评价工具包括欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Questionnaire-QLQ,EORTC QLQ-C30)、癌症治疗功能评估问卷(Functional Assessment for Can-cer Therapy-General,FACT-G)、癌症生存者生活质量问卷(Qual-ity of Life-Cancer Survivor Questionnaire,QOL-CS)、成年癌症生存者生活质量问卷(Quality of Life in Adult Cancer Survivors Scale,QLACS)和癌症康复评价简表(Cancer Rehabilitation Eval-uation System-Short Form,CARES-SF)。

特定癌症生活质量评价工具包括欧洲癌症研究与治疗组织(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)宫颈癌患者生活质量问卷(EORTC Quality of Life Ques-tionnaire Cervical Cancer Module,EORTC QLQ-CX 24)、癌症治疗功能评价系统宫颈癌量表(Functional Assessment of Cancer Therapy General/Cervix,FACT-G/Cx)、EORTC QLQ-C30、卵巢癌症生命质量测定量表(Functional Assessment of Cancer Thera-py-Ovary Cancer,FACT-O)、乳腺癌特异性量表(EORTC QLQ-BR23)、头颈癌生命质量测定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head&Neck Cancer,FACT-H&N)、健康相关生命质量评估量表(Health Related Quality of Life,HRQOL)、华盛顿大学生命质量评估量表(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL)。

2 作业治疗对影响恶性肿瘤患者生活质量因素的作用

2.1 疼痛和运动功能受损

肿瘤患者由于疾病本身造成的组织损伤或者治疗带来的并发症都会经历疼痛和运动功能损伤。有34%的恶性肿瘤患者诉说自己经常出现疼痛，而50%的乳腺癌患者在手术后6～12 个月会出现关节活动度(range of motion,ROM)障碍[9]。生理功能障碍出现时，患者常常会担心是否为癌症复发从而产生很多心理困扰[10]。作业治疗师应评估这些问题对生活质量带来的影响，从而进行针对性训练，如乳腺癌手术后上肢肌肉组织损伤引起疼痛和ROM 障碍，作业治疗师设计训练方案，通过适当的有氧运动和力量训练来强化肌肉，可以有效减轻疼痛[11]。同时针对心理问题，治疗师应进行焦虑控制、放松训练、小组集体治疗等方法改善患者心理状态，进而提高生活质量。

2.2 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)下降

ADL 包括基本日常生活活动能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活活动能力(instrumental activi-ties of daily living,IADL)，是人们为了满足日常生活需要以及精神需要所必须完成的一系列活动。在接受调查的997 例癌症患者当中，48%存在ADL障碍[12]。这些障碍会导致患者生活不能自理，生活质量下降，成为家庭的负担[13]。为了提高ADL，作业治疗师首先应进行量表评估，如采用Barthel 指数或功能独立性评定量表(Functional Independence Measure,FIM)对现有功能水平进行评估，找出不足并进行针对性训练。例如，由于关节活动度障碍导致无法穿脱衣物鞋袜，作业治疗师可以指导患者利用健侧手进行代偿或利用一些辅助器具如系扣器、鞋拔子进行辅助。对于ADL 严重受损的患者，作业治疗师要做好家属的宣教，同时告知患者及家属正确的护理方法[14]，以最大限度维持患者现有的ADL水平，使其生活质量不再下降。

2.3 耐力缺陷和疲乏

对于直接影响心肺系统的癌症(如原发性或转移性肺癌)和不直接影响心肺系统的癌症，运动耐力降低和心肺功能降低均已得到充分证明，涉及切除肺组织的手术通过限制氧气的扩散能力直接影响运动耐力，但其他类型的手术也可能由于长期卧床休息和身体不适而严重影响心肺系统功能[15]。几乎所有患者在治疗的某个节点都会出现疲乏，且不能通过休息或睡眠缓解[16]。耐力的下降会使患者无法完成一些简单的日常生活活动，造成生活质量下降。作业治疗师可以通过耐力训练如肌肉的持续小负荷强化提高肌肉的耐力，同时告知患者正确的呼吸模式，增加胸廓活动度或者利用呼吸训练器来提高心肺耐力。同时作业治疗师也可以设计一些方法来降低患者日常生活中的能量消耗，如设计一个与厨房台面高度相当的椅子使患者可以坐着准备食物[17]。这些作业疗法都可以有效代偿由于恶性肿瘤造成的耐力缺陷，从而提高生活质量。

2.4 环境障碍

患者进行作业治疗的环境会影响患者日常生活活动的参与度。无论是进行姑息治疗没有一个安静舒适的环境[18]，还是患者在身体功能受损的条件下无法适应家庭环境进行必要的日常生活操作，都会严重影响患者的生活质量。因此为减轻患者的病痛，并使在家中的作业疗法可以取得较好的成效，对患者家居条件进行环境改造设计是作业治疗师义不容辞的责任[19]。如老年恶性肿瘤患者跌倒的概率相较于正常人大幅提高，作业治疗师在患者回归家庭之前要去患者的家里进行实地考察，并对存在问题的地方提出改造意见，如地面增加防滑垫，门厅增加照明，浴室增加把手，沙发的软硬度要合适，门前门槛要降低等[20]。

2.5 焦虑、抑郁等心理问题

恶性肿瘤患者大多有明显的心理变化，表现为不同程度的焦虑、抑郁，甚至有些患者会出现严重的精神问题。在对恶性肿瘤患者心理状况的研究中发现[21]，患者出现强迫症状、焦虑、抑郁、敌对、恐怖偏执等症状的概率均高于国内的正常标准。患者常担心自己的健康问题，同时也会担心自己的家人会不会受到自己的影响，长此以往将会对患者的生活造成巨大的压力[22]。目前针对于患者的心理问题，作业治疗师可以为患者设计多个患者参与的活动，以达到患者之间的交流与互助。同时可以利用一些心理疗法例如情绪疏导、认知疗法、行为训练疗法、结构心理干预疗法等恢复患者的心理健康[23]。

2.6 淋巴水肿

淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍而滞留在组织中引起的水肿，多发生于四肢，但也可发生在面部、颊部、颈部及外生殖器等部位。这种病会使得肢体肿胀、组织纤维化、僵硬、活动度受限，造成肢体残疾[24]。作业治疗师可以帮助患者识别有意义的活动，并进行活动修改使患者可以成功完成。同时使用压力管理和放松技术来降低与淋巴水肿相关的焦虑，并解决与身体形态变化有关的问题。例如乳腺癌患者通过锻炼、按摩和压力衣加压管理淋巴水肿可更轻松地执行日常生活活动。作业治疗师还应对患者进行淋巴水肿的教育，包括识别可能加剧肿胀风险的活动，并进行适当的活动调节，减少不必要的能量消耗，掌握自我按摩的手法以及充血疗法对肿胀的处理方式。

2.7 职业和教育的回归受损

很多成年人受到恶性肿瘤的影响会出现不同程度的认知障碍，表现为记忆力下降、注意力不集中、言语障碍、知觉障碍、基本生活操作能力丧失(例如不会算账)等[25]，这都使得患者无法回归自己以往的工作。身体功能障碍的体力工作者同样丧失工作的能力，这些都严重影响患者的生活质量。对于职业受损的成年人，作业治疗师应首先评估其回归原有职业的可能性，对于能够回归原有职业的轻度认知受损的患者可以进行不同的认知策略来适应或补救受损的记忆和注意力，如反应时训练、长短记忆训练、强化训练、言语训练、无错性学习等训练，或者依靠外界辅助用具，如记忆力下降的患者可利用记事本、便利贴、药物提醒、待办事项等来防止遗忘[26]。轻度身体运动功能损伤的患者可在治疗师的指导下进行功能恢复训练。而无法回归原有职业的重度损伤患者，作业治疗师应在维持其现有能力的情况下帮助其找到适合的职业，如身体运动功能障碍的患者可以选择从事脑力或文案工作。在作业治疗师的介入下，患者返回工作岗位的比率得到提升[27]。

据统计[28]，50%青少年恶性肿瘤患者由于认知障碍无法得到正常的教育，严重影响日后的生活以及未来的职业。作业治疗师应在改善疾病状况的同时，根据每位患者的需求与教育机构进行商榷，尽早为患者提供教育，同时可以借助社区模式对幸存者进行自我管理教育，并借此机会与长期随访的癌症诊所和社区机构建立新的合作伙伴关系，以帮助年轻幸存者转变为成年角色，维持其生活质量[28]。

3 目前作业治疗实施存在的问题与解决方案

在基于作业治疗对生活质量影响的众多文献中，作业治疗的主旨是支持患者回归家庭与社会，是以患者的个人愿望为中心的一门学科。虽然作业治疗对于恶性肿瘤患者的生活质量有明显效果，且目前国外已将作业治疗应用于恶性肿瘤患者的康复治疗过程中，但国内仍少有报道，原因如下。①肿瘤治疗模式[29]：目前肿瘤治疗的主要手段还是药物和手术，以延长患者的生命，很少关注患者的生活质量。在这种模式下，医生和患者缺乏康复意识，作业治疗难以得到发展。②作业治疗的普及程度：康复在我国仍是一门很新的专业，大众对于康复的认识还很模糊，甚至在偏远地区的患者不知道还可以寻求康复，康复的普及度限制了作业治疗的实施。③作业治疗师的受教育程度[30]：很多康复治疗师没有经历过系统的有关肿瘤康复的训练，无力实施相关的作业治疗。④没有获得作业治疗的途径：虽然现在三甲医院都设立康复科，但是在偏远地区，仍然缺少康复科室。

基于此，解决方案如下。①教育患者：将作业治疗对于生活质量产生的影响与重要性向患者普及。②教育作业治疗师：可以提高康复治疗师的就业标准，也可以参考国外设立更多作业治疗学博士学位，以加强作业治疗师的教育水平，从而确保患者接受的作业治疗水平[31]。③康复建设：加快偏远地区的康复建设，满足每位患者的康复需求，同时应继续增加对于肿瘤康复的研究。

4 小结

对恶性肿瘤患者实施作业治疗可以有效改善由于肿瘤本身或者相关治疗带来的疼痛、ADL 障碍、淋巴水肿、心理问题、环境障碍等问题，从而提高患者的生活质量。在新医学模式的影响下，广大研究者依据癌症患者的特点，制定相应的作业治疗措施，对康复阶段的恶性肿瘤患者进行全方位的教育指导与康复训练。可以参考国外已经趋向成熟的作业治疗模式[32]，再结合我国本土特色创建符合我国国情的肿瘤康复模式，使作业治疗成为肿瘤康复中不可缺少的一环。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。