上海市社区康复资源分析

上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所），上海市 200031

目前，世界上正面临着健康和人口变化的新挑战：人口老龄化加深、慢性非传染性疾病患病率增长以及伤害的影响不断加重[1-4]。这些卫生、社会和经济影响使得政策制定者不仅只关注医疗卫生服务，同时需要关注功能的维持、提升，以及生活幸福[5]。据估算，74%的伤残损失健康生命年(years lived with dis-ability,YLDs)可以通过康复改善。但在我国，康复资源较为缺乏[6]，而对康复的需求还在持续不断增长[7]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)指出，初级卫生保健是需要长期康复人群的关键平台[1]。

本文旨在针对上海市社区卫生服务中心康复护理资源现状开展调查，并与部分经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Develop-ment,OECD)国家进行对比，以期摸清本市社区康复资源情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

《医疗机构调查表》由课题组设计。上海市人口数据来自《2018 年上海统计年鉴》[8]。上海全市与全国数据来自文献[6,9]。OECD 国家数据来自WHO 数据库[10]和OECD 数据库[11]，由于数据可获得性原因，部分OECD国家数据时限早于2017年。

1.2 方法

1.2.1 调查方法和工具

2018 年12 月7 日至20 日，课题组在上海市开展调查，覆盖全市16个区所有社区卫生服务中心，共计247 家。以电子邮件形式将《医疗机构调查表》发至16个区卫健委，由卫健委下发至其区内所属每一家社区卫生服务中心，社区卫生服务中心填写纸质调查表。调查内容包括机构性质、类别、人员及床位情况、为60岁及以上老人开展服务情况等。人员及床位情况包括康复、老年护理、安宁疗护等资源情况。为60岁及以上老人开展服务情况为上海市长期护理保险42 项服务项目。数据时限至2017 年底。调查表于2018年12月20日前全部回收。

1.2.2 质量控制

发放调查表前，对全市16个区的调查负责人员进行培训，确保能够充分熟悉调查表内容。调查过程采取三级质控的方式。一级质控：由调查人员自查，主要检查调查问题与答案的匹配情况。二级质控：由16个区的调查负责人员进行，主要检查机构是否遗漏、调查内容缺项漏项等情况，不合格的调查表予以退回复查或者补充信息。三级质控：由课题组成员对全部回收的调查表进行抽样检查。

1.2.3 数据录入及整理

调查结束后，录入数据，初步形成数据库。为尽量减少回答和输入过程中出现的数据缺失或数据有误的情况，对数据进行整理，保证数据准确性。数据整理包括：①修正或删除明显的输入错误，如负值；②缺失数据的补充，无法补充的空格填补为“NA”。

2 结果

2.1 人员

截至2017 年底，上海市社区共有医师12 960 人、护士12 166 人，医师略多于护士；康复医师152 人，康复治疗师597，为康复医师的3.93 倍。每千户籍人口和每千户籍老年人口的康复从业人员数见表1。

部分OECD 国家每千人口康复治疗师超过2 人/1000 人，如挪威、卢森堡、德国、芬兰、比利时等；较低的也处于0.5 人/1000 人左右的水平，如英国、匈牙利、奥地利、日本等。上海市及我国每千人口康复治疗师数远远偏低，全市仅为0.15 人/1000 人(户籍)，我国仅为0.004 人/1000 人，即每100 万人口分摊4 名康复治疗师。见表2。

表1 社区每千户籍人口、户籍老年人口的康复从业人员数(人/1000人)

表2 部分OECD国家康复治疗师数及我国情况(人/1000人)

2.2 床位

截至2017 年底，上海市社区共有床位17 484 张，其中护理床位10 979 张(62.79%)；康复床位1425 张(8.15%)。每千户籍人口、户籍老年人口的床位数、护理床位数和康复床位数见表3。

表3 社区每千户籍人口、户籍老年人口床位数(张/1000人)

与部分OECD 国家比较，上海市全市、社区每千人口康复床位数低于德国、法国、匈牙利等国家，但高于美国、韩国、芬兰、丹麦等国家，处于中等偏下水平。见表4。

表4 上海市与部分OECD国家康复床位数(张/1000人)

3 讨论

康复服务需求主要来自三类人群。一是老年人群。老年人高发病率的高血压、糖尿病、关节炎、心脑血管病和呼吸系统疾病等均为康复治疗的主要病种。随着本市人口老龄化、高龄化程度的不断加深，需要康复服务的失能及部分失能老年人也日益增多。二是残疾人群。康复服务通过协调地运用各种措施，最大限度补偿残疾人功能缺陷，释放潜在劳动力，使其重返社会，提高生活质量，减少自身、家庭和社会负担[12]。三是慢性病患者，我国慢性病患者中80%需要康复治疗[13]，而现有医疗机构的康复资源严重不足，大量患者得不到及时规范的康复治疗和功能训练。

上海市人口老龄化、高龄化问题十分严峻。截至2017 年底，户籍60 岁及以上老年人口为481.61 万人，较2016 年增加23.81 万人。老年人占户籍总人口比例为33.10%，自2015 年首次突破30%后进一步增长，老龄化程度进一步加深。失能失智老年人(轻度到重度)占60岁及以上老年人口比例高达14.6%，其中完全失能老年人占4.8%[14]，据此推算得出全市失能失智老年人口为70.32万人。

根据第六次全国人口普查和第二次全国残疾人抽样调查，获得康复服务的残疾人约占残疾人总数的14.92%[15-16]。2018 年上海市共有残疾人14 623 780人[17]，而目前只有16.7%有康复需求的残疾人能得到康复服务[18]。按此比例推算，还有121.82 万人需要康复服务。

根据2013年国家卫生服务调查，慢性病患病率为24.52%，且随着年龄增加显著上升[19]，其中80%的慢性病患者需要康复治疗[13]。按照2017年末上海市常住人口2418.33 万人进行推算，全市需要康复服务的慢性病患者数达474.38 万人，其中344.45 万人为老年人口。

有研究指出，机构式康复的人均费用约为100 美元，仅覆盖20%的康复对象，而社区康复人均费用仅9 美元，却覆盖80%的康复对象[20]。可见在社区开展康复服务费用较低，受益人群较广。社区康复是社区卫生服务的基本内容之一，《上海市社区卫生中心基本服务项目目录》中将8 项社区康复服务列入社区卫生服务中心141 项基本服务项目之中。目前，上海市社区康复发展不充分，资源较为缺乏，服务供给规模相对较小，供需不匹配，供给方面存在着康复人员、床位少等问题；需求方面则存在着康复需求不断增长、康复意识不足等问题。面临着的发展瓶颈也预示康复行业有较大的潜力。

2017年出台的《上海市康复医疗服务体系发展规划(2016-2020)》，围绕着“建体系、扩队伍、立机制、增能力”，力争在5年内初步形成符合疾病发展特点的分层次、分阶段的全程康复医疗服务体系。《上海市康复医疗服务体系发展规划(2016-2020)》中提出“恢复期康复医疗机构以基层医疗卫生机构为主，提供以门诊、上门服务和居家为主的社区康复训练与指导，开展健康教育与宣传，衔接康复、护理与养老。”虽然康复是基层卫生中的关键环节，卫生主管部门通常将预防及医疗服务放在更优先的位置上[21]，而社区康复通常缺乏强有力的领导和规划[22]，对社区康复在人群健康中所起的作用认识不足，导致康复常常缺乏足够的筹资，进一步限制有需要的人群在社区获得康复服务。WHO《卫生体系中的康复：行动指南》[23]提到如何发展、实施康复。首先，确保康复的内容被整合进卫生规划和筹资过程中，以及被包含在全民医疗保健的基本服务包中。同时，指南中提出康复干预基本服务包的初始版本，适宜指导社区开展服务[24]。其次，从情况分析-计划与设计-实施及监督-评估等四个环节分阶段开展社区康复项目。WHO 于2010 年发布《社区康复指南》，指出需要根据每一个社区的独特情况，从四个阶段出发，以保证社区康复项目能满足社区的实际需求、现实情况及成本-效益比[25]。第三，动员服务提供方，宣传强调康复的个人、社会及经济影响，提升社会对社区康复的关注度。许多患者由于没有及时意识到康复的重要性，在病后留下功能障碍，严重影响生活质量，对身心都造成较大的负担[26]；而社区康复服务便捷，可及性高，是接受初级卫生保健和利用社区资源的主要途径。

康复资源的可及性取决于是否有能够满足人群需要的资源。在上海，三甲医院服务资源集中、人员经验丰富；相较而言社区卫生服务中心通常仅开展部分物理治疗及中医康复治疗，难以满足患者康复需求。同时，由于自由就诊，患者也较倾向前往大医院接受康复服务。在社区，包括全科医生、护士、社区卫生工作人员等在内的人员接受康复知识训练不足，对一些常见疾病，如背痛、心脏病，实施康复治疗较为困难[27-29]。建议首先加强社区床位及人员配置，根据人群需要情况调整康复人员的分布，探索跨学科服务模式[30-31]。其次，加大对教育、培训、基础建设和设备的投资，建立多渠道、可持续的筹资机制[32]，增加激励措施，改善康复工作人员绩效，提升社区康复的资源水平。例如，在大学里增加康复专业课程、拓宽职业晋升道路等。第三，利用“互联网+技术”为康复工作提供技术支持。可以探索引入远程康复系统，由康复专业人员远程指导全科医生采用恰当的康复治疗手段、善于利用社交软件与社会媒体加强与患者及其家属的沟通交流等[33]。第四，加强全科医生能力培训，进一步提高社区康复质量。注重提升全科医生在功能下降早期识别、康复转诊与随访、风险人群监测等方面的能力，同时提高社区其他卫生人员能力，如培训社区护士如何实施脑卒中后训练、如何教育肺疾病或其他慢性疾病人群做好自我健康管理等。第五，建立完善的社区康复人员培养制度[33]，健全监督机制，拓展人才发展机会[1]。